Законодательная база Российской Федерации

ПОСТАНОВЛЕНИЕ Правительства РФ от 03.11.2011 N 916 (ред. от 02.05.2012 с изменениями, вступившими в силу с 15.05.2012) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВЛАДЕЛЬЦА ОПАСНОГО ОБЪЕКТА ЗА ПРИЧИНЕНИЕ ВРЕДА В РЕЗУЛЬТАТЕ АВАРИИ НА ОПАСНОМ ОБЪЕКТЕ"

 (форма)  ЗАЯВЛЕНИЕ <1> об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте (для гидротехнического сооружения) от "__" _______________ 20__ г.     I. Сведения о страхователе (владельце гидротехнического  сооружения)  1. Страхователь __________________________________________________ (полное наименование юридического лица или  ф.и.о. индивидуального предпринимателя) __________________________________ _______________________________ (дата рождения индивидуального (ИНН юридического лица/ предпринимателя) индивидуального предпринимателя)__________________________________________________ _________ _____ (свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер) либо документ, удостоверяющий личность индивидуального предпринимателя)2. Адрес места нахождения страхователя ______________________________________ _______________________________________ ______________ (индекс) (государство, республика, край, область) (район)______________________ _________________ _____ ________ __________ (населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)__________________________________________________________________3. Руководитель страхователя - юридического лица _________________ (ф.и.о., должность)__________________________________________________________________  

4. Реквизиты 

ИНН 

ОКПО 

ОКВЭД 

КПП 

ОГРН 

Р/с 

К/с 

Банк 

БИК 

5. Контактная информация лица,
ответственного за страхование 

ф.и.о. 

e-mail 

Контактный телефон 

 Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии сФедеральным законом "Об обязательном страховании гражданскойответственности владельца опасного объекта за причинение вреда врезультате аварии на опасном объекте" на срок сс"__" _____________ 20__ г. по "__" _______________ 20__ г.  

Страховая премия уплачивается: единовременно 

в рассрочку 2 платежами 

в рассрочку 4 платежами 

   II. Сведения о гидротехническом сооружении  

1. Владелец <2>: 

владельцем является страхователь 

владельцем является(ются) иное(ые) лицо(а)

(указать)

  Владелец 1 _______________________________________________________ (полное наименование юридического лица или  ф.и.о. индивидуального предпринимателя) ________________________________ _________________________________(дата рождения индивидуального (ИНН юридического лица/ предпринимателя) индивидуального предпринимателя)_______________________________________________ _________ ________(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер) либо документ, удостоверяющий личность индивидуального предпринимателя)_________ ____________________________________________ ___________(индекс) (государство, республика, край, область) (район)______________________ _________________ _____ ________ __________ (населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)____________________________________________________________________________________________________________________________________   Владелец 2 _______________________________________________________ (полное наименование юридического лица или  ф.и.о. индивидуального предпринимателя) _______________________________ __________________________________(дата рождения индивидуального (ИНН юридического лица или предпринимателя) индивидуального предпринимателя)______________________________________________ _________ _________(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер) либо документ, удостоверяющий личность индивидуального предпринимателя)________ ____________________________________________ ____________(индекс) (государство, республика, край, область) (район)______________________ _________________ _____ ________ __________ (населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)____________________________________________________________________________________________________________________________________  

Наименование гидротехнического сооружения 

Назначение гидротехнического сооружения 

Вид гидротехнического сооружения 

Тип гидротехнического сооружения 

Класс гидротехнического сооружения 

Идентификационный код гидротехнического
сооружения (в соответствии с выпиской
из Российского регистра
гидротехнических сооружений) 

 Наличие декларации безопасности гидротехнического сооружения(далее - декларация):  

да 

нет 

Дата утверждения декларации 

Регистрационный номер декларации 

Срок действия декларации
(при его установлении) 

Наименование организации,
разработавшей декларацию 

 2. Отметьте знаком (V) максимально возможное количествопотерпевших, жизни или здоровью которых может быть причинен вред врезультате аварии на гидротехническом сооружении:  

более 3000 

от 151 до 300 человек 

иное _________
 (указать)

человек 

от 1501 до 3000 

от 76 до 150 человек 

человек 

от 301 до 1500 

от 11 до 75 человек 

человек 

 3. Дата регистрации гидротехнического сооружения"__" _________________ 20__ г. 4. Адрес места нахождения гидротехнического сооружения ___________________ ____________________________________________ ____________(индекс) (государство, республика, край, область) (район)________________________ __________________________ _____ ________ (населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) __________________________________________________________________5. Адрес места нахождения страхователя ___________________________________ ____________________________________________ ____________(индекс) (государство, республика, край, область) (район)________________________ __________________________ _____ ________ (населенный пункт) (улица) (дом) (корпус)__________________________________________________________________   III. Статистика убытков  1. Аварии или инциденты на гидротехническом сооружении запоследние 5 лет  

Дата аварии
(инцидента)

Дата
страхового
случая

Описание

Причина

Сведения о
документе,
содержащем
данные об
аварии
(инциденте)

Размер
причиненного
ущерба третьим
лицам, включая
работников
страхователя

Размер
страховой
выплаты

 2. Существуют ли претензии (иски, требования) к страхователю,находящиеся на стадии разбирательства; известны ли страхователюкакие-либо обстоятельства, которые могут послужить основанием дляпретензии по заявленному страхованию: 

да 

нет 

 При ответе "да" приведите подробности ______________________________________________________________________________________________3. Предыдущий страховой полис обязательного страхованиягражданской ответственности владельца опасного объекта запричинение вреда в результате аварии на опасном объекте________________ ________________ ________________________________ (серия) (номер) (наименование страховщика)4. Дополнительные сведения _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________  Приложения 

N 

Наименование документа 

Отметка о наличии (да/нет) 

  Страхователь подтверждает, что все сообщенные в настоящемзаявлении сведения являются полными и достоверными и чтовсе существенные факты и обстоятельства, известныестрахователю, изложены в настоящем заявлении.Страхователь обязуется предоставить страховщику любую другуюразумно затребованную последним информацию, а также сообщатьстраховщику обо всех изменениях обстоятельств, указанных внастоящем заявлении, в период действия договора обязательногострахования. Страхователь согласен с тем, что настоящее заявлениесовместно с любой другой предоставленной им информацией составляетнеотъемлемую часть страхового полиса обязательного страхования,заключенного в отношении указанных в настоящем заявленииимущественных интересов. Указанные сведения относятся ксущественным обстоятельствам, влияющим на степень риска.Страхователь выражает согласие на обработку страховщикомперсональных данных (включая все действия, перечисленные встатье 3 Федерального закона "О персональных данных"), указанных взаявлении и иных документах, используемых страховщиком для ихобработки в соответствии с законодательством Российской Федерациио персональных данных и с целью исполнения страховщиком условийдоговора обязательного страхования и требований, установленныхзаконодательством, в том числе в целях проверки качества оказаниястраховых услуг и урегулирования убытков по договору страхования,осуществления страховой выплаты, администрирования договора, встатистических целях и в целях проведения анализа.Страховщик имеет право осуществлять следующие действия (операции)с персональными данными страхователя (в том числе с даннымиспециальной категории):сбор, систематизация, накопление, хранение,уточнение (обновление, изменение), обезличивание, блокирование,уничтожение, а также их передачу участникам, определенным встатье 26 Федерального закона "Об обязательном страхованиигражданской ответственности владельца опасного объекта запричинение вреда в результате аварии на опасном объекте". Страхователь __________________________ (_________________________________) (подпись) (ф.и.о.) М.П.  "__" ______________ 20__ г. (дата заполнения заявления) 5. Страховая премия (заполняется страховщиком) 

Наименование
гидротехнического
сооружения

Код вида
гидротехнического
сооружения

Страховая
сумма

Базовая
ставка

Коэффициенты <3>
страховых тарифов

Страховой
тариф

Страховая
премия

К1

К2

К3

  Выдан страховой полис обязательного страхования ______ ___________ (серия) (номер)Особые отметки _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Страховщик (представитель страховщика) _________ (_______________) (подпись) (ф.и.о. уполномоченного лица) Адрес места нахождения ___________________________________________ БИКИННКППОКПО "__" ______________ 20__ г. _____________________________<1> Настоящее заявление заполняется страхователем или егоуполномоченным представителем и является неотъемлемой частьюстрахового полиса обязательного страхования. Все ответы должныбыть полными и достоверными.<2> В случае если владение гидротехническим сооружениемосуществляют более 2 владельцев, требуемая информация о нихприлагается к настоящему заявлению в виде списка.<3> К1 - коэффициент, зависящий от вреда, который может бытьпричинен в результате аварии на опасном объекте, и максимальновозможного количества потерпевших.К2 - коэффициент, зависящий от отсутствия или наличия страховыхслучаев, произошедших в период действия предшествующего договораобязательного страхования из-за нарушения страхователем норм иправил эксплуатации опасного объекта, установленныхзаконодательством Российской Федерации.К3 - коэффициент, зависящий от уровня безопасности опасногообъекта, в том числе с учетом соблюдения требований технической ипожарной безопасности при эксплуатации опасного объекта,готовности к предупреждению, локализации и ликвидации чрезвычайнойситуации, возникшей в результате аварии на опасном объекте.   

Приложение N 4
к Правилам обязательного
страхования гражданской
ответственности владельца
опасного объекта за причинение
вреда в результате аварии
на опасном объекте