Законодательная база Российской Федерации

ПИСЬМО Минздравсоцразвития РФ от 05.05.2012 N 14-3/10/1-2816

Оценка эффективности немедикаментозной коррекции избыточной МТ на основе метода профилактического группового и поддерживающего индивидуального профилактического (диетологического) консультирования проведена в ходе апробации метода в двух организационных моделях: в условиях поликлиники (п. 3.1) и в организованном коллективе на рабочем месте (п. 3.2).

Оценка эффективности коррекции избыточной МТ в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения проведена на примере больных, имевших сочетание избыточной МТ с АГ I и II степени. Средний возраст пациентов составил 54,3 +/- 8,2 года, средняя величина индекса МТ - 30,0 +/- 5,7 кг/м2, ОТ у мужчин 101,9 +/- 9,8 см, у женщин - 95,7 +/- 13,9 см, ожирение имели 38,2%, АО - 64,7%, ГХС выявлена у 91,2% (у 61,8% легкая ГХС, у 14,7% - умеренная ГХС, у 14,7% - выраженная ГХС). Это в целом подтверждает известный факт, что пациенты с избыточной массой тела являются в популяции группой высокого риска заболеваний и осложнений, т.к. имеют частое сочетание с множественными факторами риска НИЗ, особенно ССЗ. Среди пациентов с избыточной массой тела была выявлена высокая частота алиментарных нарушений в пищевых привычках (пищевом поведении) - у 76,5% - чрезмерное потребление простых углеводов, у 59 - 62% - повышенное потребление жира и холестерина и др. Алиментарные нарушения сопровождала низкая информированность об алиментарно-зависимых факторах риска НИЗ и принципах здорового питания.

Было проведено групповое профилактическое диетологическое консультирование в "Школе здоровья" (2 адаптированных диетологических групповых занятия). Внимание уделялось вопросам повышения информированности пациентов, готовности изменить (оздоровить) пищевое поведение. На первом занятии пациенты получали базовую информацию и обучались методам самоконтроля, анализа собственных поведенческих привычек, сопряженных с формированием алиментарно-зависимых и негативно влияющих на здоровье факторов. Второе занятие было посвящено детальному анализу и обучению принципам питания при избыточной массе тела, составлению диет, формированию и проведению разгрузочных дней, давались ключевые советы по оптимизации физической активности и самоконтролю. При необходимости проводились повторные индивидуальные консультации и поддерживающие рекомендации и пр.

Профилактическое консультирование пациентов с избыточной МТ и последующее поддерживающее индивидуальное консультирование (немедикаментозное профилактическое вмешательство) врачами в ходе амбулаторной практики позволило стойко повысить по сравнению с исходным уровнем информированность пациентов о взаимосвязи поведенческих привычек и факторов риска, в частности, связи между пищевым поведением и избыточной массой тела (при контроле через 1 год, через 4 года).

Известно, что эффективность профилактических мероприятий, в частности, методов консультирования, не может оцениваться только по уровню информированности. Важнейшим и целевым индикатором является формирование у пациентов умений и практических навыков по поддержанию здоровых привычек питания, соблюдение основ здорового и при необходимости диетического питания как нового образа жизни и пищевого поведения.

Проведение систематической консультивной профилактической работы с пациентами позволило повысить приверженность пациентов более здоровым навыкам по коррекции алиментарно-зависимых ФР: через год 91,2% пациентов контролировали и ограничивали потребление соли, животного жира, 14,7% смогли снизить калорийность суточного рациона, четверть пациентов уменьшила потребление простых сахаров, каждый пятый пациент увеличил потребление овощей и фруктов, что в целом отразилось на динамике структуры питания: отмечена тенденция к сбалансированности рациона. В результате через 1 год выявлена положительная динамика в частоте встречаемости и уровне алиментарно-зависимых факторов риска и, в первую очередь, избыточной массы тела, как основного объекта профилактического вмешательства методом группового диетологического консультирования (школы здоровья).

У большинства пациентов (76,7%), имевших исходно избыточную МТ и ожирение, МТ снизилась (в среднем на 1,8 кг). На этом фоне у пациентов с АГ I - II степени достоверно снизилось артериальное давление (с 149,0/92,5 мм рт.ст до 136,4/85,9 мм рт.ст.), а у половины отмечено стойкое достижение целевых уровней АД. Наиболее выраженная положительная динамика уровней АД при сходной сопутствующей терапии отмечена именно у тех пациентов, которые достигли стойкого снижения избыточной массы тела (АД снизилось в среднем на 8 - 10% от исходного) по сравнению с пациентами без стойкого снижения избыточной МТ (АД снизилось на 3 - 4%). Только оздоровление пищевых привычек с акцентом на алиментарные факторы риска ССЗ (без назначения гиполипидемической терапии) при контрольном измерении уровней через 1 год позволило получить снижение общего ХС у 50% пациентов. Однако среднее значение уровня общего ХС снизилось незначительно и не достигло целевого уровня, что требует более целенаправленного лечения и контроля этого показателя у данной категории пациентов для снижения суммарного риска ССЗ.

Организованные коллективы считаются большинством специалистов рациональной организационной моделью профилактики факторов риска поведенческой природы. Аргументами для такого утверждения является общность поведенческих привычек в коллективе работающих (курение, питание, досуг и пр.), что может способствовать как формированию общей приверженности соблюдению принципов здорового образа жизни, так и наоборот, формированию нездоровых привычек, устойчивых и поддерживаемых общим мнением и отношением членов одного коллектива. Кроме того, как правило, контингент работающих - это лица трудоспособного возраста, которые редко обращаются в учреждения ПМСП с профилактическими целями, чему также способствует длительный латентный период доклинического течения большинства хронических НИЗ, что, вместе взятое, приводит к поздним обращениям за своевременной медицинской, в т.ч. и профилактической, помощью. Предоставление профилактической помощи (профилактического консультирования) на рабочем месте оптимизирует ресурс такой помощи, способствует формированию социальной поддержки оздоровления поведенческих факторов риска, что в целом повышает целенаправленность и эффективность профилактик, что неоднократно доказано в научной литературе.

В настоящих рекомендациях апробация и оценка эффективности коррекции избыточной массы тела в условиях организованного коллектива, на рабочем месте проведена в коллективе педагогов общеобразовательных учреждений на примере лиц с избыточной МТ, имевших сочетание с АГ и без АГ. Средний возраст составил 47,1 +/- 0,9 лет, средняя величина ИМТ была прямо связана с возрастом и увеличивалась с 23,1 кг/м2 у лиц в возрасте моложе 40 лет до 29,1 кг/м2 в возрасте 60 лет и старше. Из числа педагогов с избыточной МТ умеренное повышение МТ (до 29,9 кг/м2) имели 54,1%, у 45,9% имелось ожирение, в т.ч. 5,4% - ожирение 3 степени. АО было выявлено у большинства лиц с ожирением, причем с ожирением 3 степени у всех обследованных. У 62,1% педагогов была выявлена ГХС.

Среди обследованных педагогов с избыточной МТ выявлена высокая частота алиментарных нарушений в пищевых привычках (пищевом поведении) - у 71,2% чрезмерное потребление простых углеводов, у 51,1% - избыточное потребление жира, у 25,6% - холестерина и др., соблюдение принципов здорового питания отмечено лишь у 11,5%, что свидетельствует об актуальности профилактического консультирования по вопросам оздоровления питания.

В данной организационной модели помимо оценки показателей здоровья и последующего профилактического медицинского вмешательства по коррекции выявленных факторов риска была изучена потребность в получении профилактической консультативной помощи при организации такого консультирования (в том числе и школ здоровья) непосредственно на рабочем месте. Результаты показали, что 86,8% лиц выразили интерес к групповым занятиям с врачами, а желание снизить избыточную МТ высказали 76,9%. Основным мотивом для снижения избыточного веса (у 92,9% лиц с избыточной МТ) было желание эстетического характера ("лучше выглядеть"), только 7,1% хотели снизить вес, чтобы улучшить здоровье, что косвенно отражает недостаток знаний о негативном влиянии на здоровье избыточной МТ даже среди педагогов.

В избранном организованном коллективе было проведено групповое профилактическое диетологическое консультирование в "Школе здоровья" на рабочем месте в форме 2-х адаптированных диетологических групповых занятий, аналогичных организационной модели в поликлинике (п. 3.1), в последующем в течение 1 года при необходимости проводились повторные индивидуальные врачебные консультации и поддерживающие рекомендации.

Среди лиц с АГ помимо профилактического консультирования по алиментарно-зависимым ФР проводилось и контролируемое медикаментозное лечение, что комплексно позволило через год у 63,6% достичь стойких целевых уровней АД. Проведение консультативной профилактической работы по коррекции избыточной МТ с акцентом на поведенческие ФР на рабочем месте, т.е. в рабочей среде, где имеется важнейший фактор формирования этих поведенческих ФР (привычек, в т.ч. и нездоровых), позволило увеличить приверженность более здоровому пищевому поведению. Через год достоверно увеличилась доля педагогов, соблюдающих принципы здорового питания и ограничения, рекомендуемые для контроля массы тела. Наиболее выраженные положительные изменения алиментарных привычек отмечены у лиц, которые помимо получения группового консультирования получали индивидуальные врачебные рекомендации по питанию, особенно при сочетании с АГ. Профилактическое вмешательство на рабочем месте по коррекции питания оказалось эффективным, как мера первичной профилактики ССЗ. Среди лиц без клинических проявлений ССЗ доля лиц с высоким риском снизилась с 41,6 до 16,6%, что важно для прогноза развития новых случаев заболевания. Комплекс мер профилактического консультирования и контроля АГ на рабочем месте позволил снизить долю лиц с высоким риском среди педагогов с АГ на рабочем месте - с 61,4 до 42%, что свидетельствует и о результативности мер вторичной профилактики АГ на рабочем месте.

Таким образом, профилактическое диетологическое консультирование (групповое и поддерживающее индивидуальное) у лиц с избыточной МТ/ожирением, проведенное как в амбулаторно-поликлинических условиях, так и на рабочем месте, позволило сформировать более здоровое пищевое поведение, которое, в свою очередь, привело к снижению уровней и частоты множественных алиментарно-зависимых ФР: избыточной массы тела, АГ и частично ГХС. Показана реалистичность и результативность коррекции нездоровых поведенческих ФР как меры первичной профилактики ССЗ в организованных коллективах. Установлено, что снижение избыточной МТ отражается на уровне сопутствующих алиментарно-зависимых ФР, а, следовательно, и на прогнозе, чем обосновывается и подтверждается важность применения профилактического консультирования пациентов с избыточной МТ как в рамках ПМСП, так и на рабочем месте, и необходимость повышения роли и значения структур медицинской профилактики.