Последнее обновление: 13.03.2025
Законодательная база Российской Федерации
8 (800) 350-23-61
Бесплатная горячая линия юридической помощи
- Главная
- ПРИКАЗ ФПС РФ от 18.09.98 N 528 "ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ СТРАХОВАНИИ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ, ГРАЖДАН, ПРИЗВАННЫХ НА ВОЕННЫЕ СБОРЫ, И О ПОРЯДКЕ ВЫПЛАТЫ ЕДИНОВРЕМЕННЫХ ПОСОБИЙ В СИСТЕМЕ ФПС РОССИИ"
Приложения
Приложение 1
к пункту 2.1 Инструкции
Угловой штамп Указывается наименование
\r\nвоинской части страховой организации и
\r\n (органа) ее почтовый адрес
\r\n
\r\n СПРАВКА
\r\n
\r\n Сообщаю, что ___________________________________________________,
\r\n (воинское звание, Ф.И.О.)
\r\nпроходивший _______________________________ по ___________________
\r\n (военную службу, военные сборы) (контракту, призыву)
\r\nв Федеральной пограничной службе Российской Федерации, погиб
\r\n(умер) в период прохождения военной службы (военных сборов)
\r\n"__" _____________ 199_ г. Исключен из списков личного состава
\r\nвоинской части с "__" _______________ 199_ г.
\r\n Свидетельство о смерти серия _______, номер __________ выдано
\r\n"__" _______________ 199_ г. _____________________________________
\r\n (наименование органа, выдавшего
\r\n__________________________________________________________________
\r\n свидетельство о смерти)
\r\n 1. Причина гибели (смерти): _____________________________________
\r\n (заполняется на основании
\r\n__________________________________________________________________
\r\nсвидетельства о смерти или врачебного свидетельства о смерти)
\r\n 2. Гибель (смерть) наступила ____________________________________
\r\n (указываются обстоятельства
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (время, место, условия) гибели (смерти))
\r\n__________________________________________________________________
\r\n 3. По факту гибели (смерти) __________________________ уголовное
\r\n (Ф.И.О.)
\r\nдело __________________ возбуждено _______________________________
\r\n (да, нет) (указывается когда, кем и
\r\n__________________________________________________________________
\r\n где находится)
\r\n 4. На дату оформления данной справки установлено в судебном
\r\nпорядке, что гибель (смерть):
\r\n наступила вследствие совершения застрахованным лицом
\r\nобщественно опасного деяния - _____________;
\r\n (да, нет)
\r\n находится в прямой причинной связи с алкогольным,
\r\nнаркотическим, токсическим опьянением застрахованного лица -
\r\n________________;
\r\n(да, нет)
\r\n является результатом умышленного причинения застрахованным
\r\nлицом вреда своему здоровью или самоубийства - __________________.
\r\n (да, нет)
\r\n 5. К моменту гибели (смерти) ____________________________________
\r\n (фамилия, инициалы)
\r\nнаходился на военной службе ________ лет _______ мес. ______ дней.
\r\n 6. Оклады денежного содержания __________________________________
\r\n (фамилия, инициалы)
\r\nна день гибели (смерти) составляли:
\r\n а) оклад по штатной воинской должности __________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (цифрами и прописью)
\r\n б) оклад по воинскому званию ____________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (цифрами и прописью)
\r\n 7. В личном деле, учетно - послужных и других документах ________
\r\n___________________ значатся:
\r\n(фамилия, инициалы)
\r\nсупруг(а) _______________________________________________________,
\r\n (Ф.И.О.)
\r\nпроживающий ______________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (почтовый адрес)
\r\nдети: ___________________________________________________________,
\r\n (Ф.И.О. и даты рождения)
\r\nпроживающие ______________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (почтовый адрес)
\r\nмать: ___________________________________________________________,
\r\n (Ф.И.О.)
\r\nпроживающая ______________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (почтовый адрес)
\r\nотец: ___________________________________________________________,
\r\n (Ф.И.О.)
\r\nпроживающий ______________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (почтовый адрес)
\r\nиные выгодоприобретатели:
\r\n_________________________________________________________________,
\r\n (Ф.И.О., отношение к застрахованному)
\r\nпроживающие ______________________________________________________
\r\n (почтовый адрес)
\r\n
\r\n Справка оформлена для решения вопроса о выплате страховой
\r\nсуммы в связи с гибелью (смертью) застрахованного лица в период
\r\nпрохождения военной службы (военных сборов).
\r\n
\r\nРуководитель органа (командир части)
\r\n Подпись Фамилия, инициалы
\r\nМ.П.
\r\n
\r\nНачальник финансовой службы
\r\n Подпись Фамилия, инициалы
\r\n
\r\n
Приложение 1а
к пункту 2.1 Инструкции
Угловой штамп Указывается наименование
\r\nвоинской части страховой организации и
\r\n (органа) ее почтовый адрес
\r\n
\r\n СПРАВКА
\r\n
\r\n Сообщаю, что ________________________________________________,
\r\n (воинское звание, Ф.И.О.)
\r\nпроходивший _______________________________ по ___________________
\r\n (военную службу, военные сборы) (контракту, призыву)
\r\nв Федеральной пограничной службе Российской Федерации, умер до
\r\nистечения одного года после увольнения с военной службы (военных
\r\nсборов) "__" __________ 199_ г. Исключен из списков личного
\r\nсостава с "__" _____________ 199_ г.
\r\n Свидетельство о смерти серия _______, номер __________ выдано
\r\n"__" _______________ 199_ г. _____________________________________
\r\n (наименование органа, выдавшего
\r\n__________________________________________________________________
\r\n свидетельство о смерти)
\r\n 1. Причина смерти: ______________________________________________
\r\n (заполняется на основании
\r\n__________________________________________________________________
\r\n свидетельства о смерти или врачебного свидетельства о смерти)
\r\n 2. Оклады денежного содержания _______________________________
\r\n (фамилия, инициалы)
\r\nна день увольнения с военной службы составляли:
\r\n а) оклад по штатной воинской должности __________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (цифрами и прописью)
\r\n б) оклад по воинскому званию ____________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (цифрами и прописью)
\r\n 3. В личном деле, учетно - послужных и других документах _____
\r\n___________________ значатся:
\r\n(фамилия, инициалы)
\r\nсупруг(а) _______________________________________________________,
\r\n (Ф.И.О.)
\r\nпроживающий ______________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (почтовый адрес)
\r\nдети: ___________________________________________________________,
\r\n (Ф.И.О. и даты рождения)
\r\nпроживающие ______________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (почтовый адрес)
\r\nмать: ___________________________________________________________,
\r\n (Ф.И.О.)
\r\nпроживающая ______________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (почтовый адрес)
\r\nотец: ___________________________________________________________,
\r\n (Ф.И.О.)
\r\nпроживающий ______________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (почтовый адрес)
\r\nиные выгодоприобретатели:
\r\n_________________________________________________________________,
\r\n (Ф.И.О., отношение к застрахованному)
\r\nпроживающие ______________________________________________________
\r\n (почтовый адрес)
\r\n
\r\n Справка оформлена для решения вопроса о выплате страховой
\r\nсуммы в связи со смертью застрахованного до истечения одного года
\r\nпосле увольнения вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или
\r\nзаболевания, полученных в период прохождения военной службы
\r\n(военных сборов).
\r\n
\r\nРуководитель органа (командир части)
\r\n Подпись Фамилия, инициалы
\r\nМ.П.
\r\n
\r\nНачальник финансовой службы
\r\n Подпись Фамилия, инициалы
Приложение 2
к пункту 2.1 Инструкции
Угловой штамп Указывается наименование
\r\nвоинской части страховой организации и
\r\n (органа) ее почтовый адрес
\r\n
\r\n СПРАВКА
\r\n
\r\n Сообщаю, что ___________________________________________________,
\r\n (воинское звание, Ф.И.О.)
\r\nпроходящему _______________________________ по ___________________
\r\n (военную службу, военные сборы) (контракту, призыву)
\r\nв Федеральной пограничной службе Российской Федерации, установлена
\r\nинвалидность ____________ группы.
\r\n (прописью)
\r\n Оклады денежного содержания _____________________________ на день
\r\n (фамилия, инициалы)
\r\nустановления инвалидности составляли:
\r\n а) оклады по штатной воинской должности _________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (цифрами и прописью)
\r\n б) оклад по воинскому званию _________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (цифрами и прописью)
\r\n
\r\n Справка оформлена для решения вопроса о выплате страховой
\r\nсуммы застрахованному лицу в связи с установлением в период
\r\nпрохождения военной службы, военных сборов инвалидности.
\r\n
\r\n Приложение: копия выписки из акта освидетельствования в
\r\nучреждении государственной службы медико - социальной экспертизы
\r\nсерия _________ N ___________.
\r\n
\r\nРуководитель органа (командир части)
\r\n Подпись Фамилия, инициалы
\r\nМ.П.
\r\n
\r\nНачальник финансовой службы
\r\n Подпись Фамилия, инициалы
\r\n
\r\n
Приложение 2а
к пункту 2.1 Инструкции
Угловой штамп Указывается наименование
\r\nвоинской части страховой организации и
\r\n (органа) ее почтовый адрес
\r\n
\r\n СПРАВКА
\r\n
\r\n Сообщаю, что ___________________________________________________,
\r\n (воинское звание, Ф.И.О.)
\r\nпроходившему _______________________________ по __________________
\r\n (военную службу, военные сборы) (контракту, призыву)
\r\nв Федеральной пограничной службе Российской Федерации, установлена
\r\nинвалидность ______________ группы вследствие увечья (ранения,
\r\n (прописью)
\r\nтравмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения
\r\nвоенной службы (военных сборов).
\r\n ___________________________ исключен из списков личного состава в
\r\n (фамилия, инициалы)
\r\nсвязи с увольнением с военной службы "__" _____________ 199_ г.
\r\n Оклады денежного содержания __________________________ на день
\r\n (фамилия, инициалы)
\r\nувольнения составляли:
\r\n а) оклады по штатной воинской должности _________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (цифрами и прописью)
\r\n б) оклад по воинскому званию _________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (цифрами и прописью)
\r\n
\r\n Справка оформлена для решения вопроса о выплате страховой
\r\nсуммы застрахованному лицу в связи с установлением инвалидности до
\r\nистечения одного года после увольнения с военной службы, после
\r\nокончания военных сборов вследствие увечья (ранения, травмы,
\r\nконтузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной
\r\nслужбы (военных сборов).
\r\n
\r\n Приложение: копия выписки из акта освидетельствования в
\r\nучреждении государственной службы медико - социальной экспертизы
\r\nсерия _________ N ___________.
\r\n
\r\nРуководитель органа (командир части)
\r\n Подпись Фамилия, инициалы
\r\nМ.П.
\r\n
\r\nНачальник финансовой службы
\r\n Подпись Фамилия, инициалы
\r\n
\r\n
Приложение 3
к пункту 2.1 Инструкции
\r\nУгловой штамп Указывается наименование
\r\nвоинской части страховой организации и
\r\n (органа) ее почтовый адрес
\r\n
\r\n СПРАВКА
\r\n
\r\n Сообщаю, что ________________________________________________,
\r\n (воинское звание, Ф.И.О.)
\r\nпроходящий _______________________________ по ____________________
\r\n (военную службу, военные сборы) (контракту, призыву)
\r\nв Федеральной пограничной службе Российской Федерации,
\r\n"__" ____________ 199_ г. получил _______________ увечье (ранения,
\r\n (тяжелое, легкое)
\r\nтравму, контузию) ________________________________________________
\r\n (указываются обстоятельства получения увечья
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (ранения, травмы, контузии))
\r\n 1. По факту получения _______________ увечья (ранения, травмы,
\r\n (Ф.И.О.)
\r\nконтузии) уголовное дело _____________ возбуждено ________________
\r\n (да, нет) (указывается,
\r\n__________________________________________________________________
\r\n когда, кем и где находится)
\r\n 2. На дату оформления данной справки установлено в судебном
\r\nпорядке, что увечье (ранение, травма, контузия):
\r\n является следствием совершения застрахованным лицом
\r\nобщественно опасного деяния - _________;
\r\n (да, нет)
\r\n находится в прямой причинной связи с алкогольным,
\r\nнаркотическим, токсическим опьянением застрахованного лица -
\r\n_________;
\r\n(да, нет)
\r\n является результатом умышленного причинения застрахованным
\r\nлицом вреда своему здоровью - _________.
\r\n (да, нет)
\r\n 3. Оклады денежного содержания _________________________ на день
\r\n (фамилия, инициалы)
\r\nполучения увечья (ранения, травмы, контузии) составляли:
\r\n а) оклад по штатной воинской должности _______________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (цифрами и прописью)
\r\n б) оклад по воинскому званию ____________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (цифрами и прописью)
\r\n
\r\n Справка оформлена для решения вопроса о выплате страховой
\r\nсуммы в связи с получением военнослужащим (гражданином, призванным
\r\nна военные сборы) увечья (ранения, травмы, контузии) в период
\r\nпрохождения военной службы (военных сборов).
\r\n
\r\n Приложение: Справка ВВК N ___ от "__" ____________ 199_ г.
\r\n
\r\nРуководитель органа (командир части)
\r\n Подпись Фамилия, инициалы
\r\n М.П.
\r\n
\r\nНачальник финансовой службы
\r\n Подпись Фамилия, инициалы
\r\n
\r\n
Приложение 4
к пункту 2.1 Инструкции
\r\nУгловой штамп
\r\nвоинской части
\r\n(органа, ВВК)
\r\n
\r\n СПРАВКА
\r\n
\r\n Выдана _______________________________________________________
\r\n (воинское звание, Ф.И.О.)
\r\nв том, что он в период прохождения военной службы (военных сборов)
\r\n"__" _____________ 199_ г. получил ________________________ увечье
\r\n (тяжелое, легкое)
\r\n(ранение, травму, контузию) ______________________________________
\r\n (указывается диагноз <*>)
\r\n__________________________________________________________________
\r\nв связи с чем с "__" ___________ 199_ г. по "__" _________ 199_ г.
\r\nнаходился на лечении в ___________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (указывается наименование лечебного учреждения)
\r\n
\r\n Справка дана для решения вопроса о выплате страховой суммы.
\r\n
\r\nПредседатель ВВК
\r\n Подпись Фамилия, инициалы
\r\n М.П.
\r\n
\r\nСекретарь ВВК
\r\n Подпись Фамилия, инициалы
\r\n
\r\n
\r\n <*> Диагноз должен соответствовать Перечню увечий (ранений,
\r\nтравм, контузий), относящихся к тяжелым или легким, при наличии
\r\nкоторых принимается решение о наступлении страхового случая у
\r\nзастрахованных по обязательному государственному страхованию жизни
\r\nи здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы,
\r\nлиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел
\r\nРоссийской Федерации и сотрудников федеральных органов налоговой
\r\nполиции, утвержденному Постановлением Правительства Российской
\r\nФедерации от 29 июля 1998 г. N 855.
\r\n Справка данной формы выдается, как правило, по окончании
\r\nстационарного или амбулаторного лечения.
\r\n
\r\n
Приложение 5
к пункту 2.1 Инструкции
\r\nУгловой штамп Указывается наименование
\r\nвоинской части страховой организации и
\r\n (органа) ее почтовый адрес
\r\n
\r\n СПРАВКА
\r\n
\r\n Сообщаю, что ___________________________________________________,
\r\n (воинское звание, Ф.И.О.)
\r\nпроходивший военную службу по призыву (военные сборы) в
\r\nФедеральной пограничной службе Российской Федерации, на основании
\r\nзаключения ВВК ____________________________________, утвержденного
\r\n (указать наименование)
\r\n"__" ___________ 199_ г., приказом _______________________________
\r\n (указать, чьим и номер)
\r\nот "__" ___________ 199_ г. досрочно уволен с военной службы
\r\n(военных сборов) в связи с признанием не годным (ограниченно
\r\nгодным) к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы,
\r\nконтузии) либо заболевания, полученного(ых) в период прохождения
\r\nвоенной службы.
\r\n Оклады денежного содержания _____________________________ на день
\r\n (фамилия, инициалы)
\r\n"__" ____________ 199_ г. исключения из списков личного состава
\r\nвоинской части составляли:
\r\n а) оклад по штатной воинской должности __________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (цифрами и прописью)
\r\n б) оклад по воинскому званию ____________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (цифрами и прописью)
\r\n
\r\n Справка оформлена для решения вопроса о выплате страховой
\r\nсуммы.
\r\n
\r\n Приложение: копия свидетельства о болезни N ______.
\r\n
\r\nРуководитель органа (командир части)
\r\n Подпись Фамилия, инициалы
\r\nМ.П.
\r\n
\r\nНачальник финансовой службы
\r\n Подпись Фамилия, инициалы
\r\n
\r\n
Приложение 6 <*>
к пункту 2.1 Инструкции
\r\n Указывается наименование
\r\n страховой организации и
\r\n ее почтовый адрес
\r\n
\r\n ЗАЯВЛЕНИЕ
\r\n
\r\n от _____________________________________________________________,
\r\n (фамилия, имя, отчество)
\r\nпроживающ__ по адресу ___________________________________________.
\r\n Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы по
\r\nобязательному государственному страхованию в связи с гибелью
\r\n(смертью) ________________________________________________________
\r\n (указывается родственное или иное отношение,
\r\n__________________________________________________________________
\r\n воинское звание, фамилия, имя, отчество погибшего)
\r\n Также прошу выплатить страховую сумму, причитающуюся
\r\nнесовершеннолетнему(им) <**> _____________________________________
\r\n (указываются степень родства или
\r\n__________________________________________________________________
\r\n иные отношения к погибшему (умершему), ФИО, год рождения детей)
\r\n__________________________________________________________________
\r\n Страховую сумму по иным федеральным законам и нормативным
\r\nправовым актам Российской Федерации по данному основанию ________
\r\n (да, не)
\r\nполучал _________________________________________________________.
\r\n (указать, когда и кем была произведена выплата)
\r\n Выплату прошу произвести через __________________________________
\r\n (указывается номер отделения
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (филиала) Сбербанка России (полевого учреждения ЦБ России)
\r\n__________________________________________________________________
\r\n и его банковские реквизиты)
\r\n Кроме меня выгодоприобретателями являются:
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (указываются родственные или иные отношения, фамилия, имя,
\r\n__________________________________________________________________
\r\n отчество, адрес места жительства)
\r\n__________________________________________________________________
\r\n
\r\n Приложения: __________________________________________________
\r\n указываются все документы, высылаемые с заявлением
\r\n
\r\n Подпись заявителя _____________________
\r\n"__" _________ 199_ г.
\r\n
\r\n Подпись ___________________ заверяю _____________________________
\r\n (фамилия, инициалы) (должность,
\r\n__________________________________________________________________
\r\n подпись и фамилия)
\r\n
\r\n М.П.
\r\n"__" __________ 199_ г.
\r\n
\r\n
\r\n <*> Оформляется в случаях, указанных в подпунктах "а" и "б"
\r\nпункта 2.1 Инструкции.
\r\n <**> Несовершеннолетние дети указываются в заявлении одного из
\r\nсупругов, опекуна или попечителя.
\r\n
\r\n
Приложение 7 <*>
к пункту 2.1 Инструкции
\r\n Указывается наименование
\r\n страховой организации и
\r\n ее почтовый адрес
\r\n
\r\n ЗАЯВЛЕНИЕ
\r\n
\r\n от _____________________________________________________________,
\r\n (фамилия, имя, отчество)
\r\nпроживающ__ по адресу ___________________________________________.
\r\n Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в
\r\nсвязи с __________________________________________________________
\r\n (указывается основание для обращения)
\r\n__________________________________________________________________
\r\n Ранее страховую сумму _________ получал ______________________
\r\n (да, не) (указать, по какому
\r\n__________________________________________________________________
\r\n основанию, когда и кем была произведена выплата)
\r\n Выплату прошу произвести через __________________________________
\r\n (указывается номер отделения
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (филиала) Сбербанка России (полевого учреждения ЦБ России)
\r\n__________________________________________________________________
\r\n и его банковские реквизиты)
\r\n
\r\n Приложения: _____________________________________________________
\r\n указываются все документы, высылаемые с заявлением
\r\n
\r\n Подпись заявителя _____________________
\r\n"__" _________ 199_ г.
\r\n
\r\n Подпись ______________________ заверяю __________________________
\r\n (фамилия, инициалы) (должность,
\r\n__________________________________________________________________
\r\n подпись и фамилия)
\r\n
\r\n М.П.
\r\n"__" __________ 199_ г.
\r\n
\r\n
\r\n <*> Оформляется в случаях, указанных в подпунктах "в" - "е"
\r\nпункта 2.1 Инструкции.
\r\n
\r\n
Приложение 8
к пункту 4.1 Инструкции
\r\n Федеральная пограничная служба
\r\n Российской Федерации
\r\n 101000, г. Москва, улица
\r\n Мясницкая, дом 1
\r\n
\r\n ЗАЯВЛЕНИЕ
\r\n
\r\n от _____________________________________________________________,
\r\n (фамилия, имя, отчество)
\r\nпроживающ__ по адресу ___________________________________________.
\r\n Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного
\r\nпособия в связи с гибелью (смертью) ______________________________
\r\n (указывается родственное или
\r\n__________________________________________________________________
\r\nиное отношение, воинское звание, фамилия, имя, отчество погибшего)
\r\n Также прошу выплатить долю(и) пособия, причитающуюся
\r\nнесовершеннолетнему(им) <*> ______________________________________
\r\n (указываются степень родства или
\r\n__________________________________________________________________
\r\n иные отношения к погибшему (умершему), ФИО, год рождения детей)
\r\n Выплату прошу произвести через _______________________________
\r\n (указывается номер отделения
\r\n__________________________________________________________________
\r\n(филиала) Сбербанка России (полевого учреждения ЦБ России)
\r\n__________________________________________________________________
\r\n и его банковские реквизиты)
\r\n Кроме меня членами семьи ____________________ являются:
\r\n (фамилия и инициалы)
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (указываются родственные или иные отношения, фамилия,
\r\n__________________________________________________________________
\r\n имя, отчество, адрес места жительства)
\r\n__________________________________________________________________
\r\n
\r\n Приложения: _____________________________________________________
\r\n указываются все документы, высылаемые с заявлением
\r\n
\r\n Подпись заявителя _____________________
\r\n"__" _________ 199_ г.
\r\n
\r\n Подпись ______________________ заверяю __________________________
\r\n (фамилия, инициалы) (должность,
\r\n__________________________________________________________________
\r\n подпись и фамилия)
\r\n
\r\n М.П.
\r\n"__" __________ 199_ г.
\r\n
\r\n
\r\n <*> Несовершеннолетние дети указываются в заявлении матери
\r\n(отца).
\r\n
\r\n
Приложение 9
к пункту 4.1 Инструкции
\r\n Федеральная пограничная служба
\r\n Российской Федерации
\r\n 101000, г. Москва, улица
\r\n Мясницкая, дом 1
\r\n
\r\n ЗАЯВЛЕНИЕ
\r\n
\r\n от _____________________________________________________________,
\r\n (фамилия, имя, отчество)
\r\nпроживающ__ по адресу ___________________________________________.
\r\n Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного
\r\nпособия в соответствии с пунктом 3 статьи 18 Федерального закона
\r\n"О статусе военнослужащих".
\r\n Я досрочно уволен с военной службы (военных сборов) в связи с
\r\nпризнанием не годным к военной службе вследствие увечья (ранения,
\r\nтравмы, контузии), заболевания, полученного(ых) при исполнении
\r\nобязанностей военной службы.
\r\n Выплату прошу произвести через __________________________________
\r\n (указывается номер отделения
\r\n__________________________________________________________________
\r\n(филиала) Сбербанка России (полевого учреждения ЦБ России)
\r\n__________________________________________________________________
\r\n и его банковские реквизиты)
\r\n
\r\n Приложения: _____________________________________________________
\r\n указываются все документы, высылаемые с заявлением
\r\n
\r\n Подпись заявителя _____________________
\r\n"__" _________ 199_ г.
\r\n
\r\n Подпись ______________________ заверяю __________________________
\r\n (фамилия, инициалы) (должность,
\r\n__________________________________________________________________
\r\n подпись и фамилия)
\r\n
\r\n М.П.
\r\n"__" __________ 199_ г.
\r\n
\r\n
Приложение 10
к пункту 4.1 Инструкции
\r\nУгловой штамп Федеральная пограничная служба
\r\nвоинской части Российской Федерации
\r\n (органа) 101000, г. Москва, улица
\r\n Мясницкая, дом 1
\r\n
\r\n СПРАВКА
\r\n
\r\n Сообщаю, что ________________________________________________,
\r\n (воинское звание, Ф.И.О.)
\r\nпроходивший _______________________________ по ___________________
\r\n (военную службу, военные сборы) (контракту, призыву)
\r\nв Федеральной пограничной службе Российской Федерации, погиб
\r\n(умер) "__" ___________ 199_ г., исключен из списков личного
\r\nсостава части с "__" __________ 199_ г.
\r\n Свидетельство о смерти серия _________, номер _________ выдано
\r\n"__" __________ 199_ г. __________________________________________
\r\n (наименование органа, выдавшего
\r\n__________________________________________________________________
\r\n свидетельство о смерти)
\r\n 1. Причина гибели (смерти): _____________________________________
\r\n (заполняется на основании
\r\n__________________________________________________________________
\r\n свидетельства о смерти или врачебного свидетельства о смерти)
\r\n 2. Гибель (смерть) ________________________________ с исполнением
\r\n (связана, не связана)
\r\nобязанностей военной службы ______________________________________
\r\n (указываются обстоятельства (время,
\r\n__________________________________________________________________
\r\n место, условия) гибели (смерти), установленные в ходе
\r\n__________________________________________________________________
\r\n административного расследования, судебно - следственных и других
\r\n__________________________________________________________________
\r\nмероприятий, либо следствием какого увечья (ранения, травмы,
\r\n__________________________________________________________________
\r\n увечья) или заболевания, полученных при исполнении обязанностей
\r\n__________________________________________________________________
\r\n военной службы, явилась смерть до истечения одного года со дня
\r\n__________________________________________________________________
\r\n увольнения с военной службы (военных сборов)
\r\n 3. Гибель (смерть) ___________________ не является следствием:
\r\n (фамилия, инициалы)
\r\n самовольного нахождения вне расположения воинской части или
\r\nустановленного за пределами воинской части места военной службы,
\r\nза исключением случаев, предусмотренных подпунктами "л" - "р"
\r\nстатьи 37 Федерального закона "О воинской обязанности и военной
\r\nслужбе";
\r\n совершения деяния, признанного в установленном порядке
\r\nобщественно опасным;
\r\n добровольного приведения себя в состояние наркотического или
\r\nтоксического опьянения.
\r\n 4. Оклады денежного содержания __________________________________
\r\n (фамилия, инициалы)
\r\nна день гибели (смерти) составляли:
\r\n а) оклад по штатной воинской должности _________________________,
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (цифрами и прописью)
\r\n б) оклад по воинскому званию ____________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (цифрами и прописью)
\r\n 5. В личном деле, учетно - послужных и других документах
\r\n___________________________ значатся:
\r\n (фамилия, инициалы)
\r\nсупруг(а) _______________________________________________________,
\r\n (Ф.И.О.)
\r\nпроживающий(ая) __________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (почтовый адрес)
\r\nдети: ___________________________________________________________,
\r\n (Ф.И. и даты рождения)
\r\nпроживающие ______________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (почтовый адрес)
\r\nмать: ___________________________________________________________,
\r\n (Ф.И.О.)
\r\nпроживающая ______________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (почтовый адрес)
\r\nотец: ___________________________________________________________,
\r\n (Ф.И.О.)
\r\nпроживающий ______________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (почтовый адрес)
\r\n
\r\n Справка оформлена для решения вопроса о выплате
\r\nединовременного пособия в связи с гибелью (смертью)
\r\nвоеннослужащего (гражданина, призванного на военные сборы).
\r\n
\r\nРуководитель органа (командир части)
\r\n Подпись Фамилия, инициалы
\r\nМ.П.
\r\n
\r\nНачальник финансовой службы
\r\n Подпись Фамилия, инициалы
\r\n
\r\n
Приложение 11
к пункту 4.1 Инструкции
\r\nУгловой штамп Федеральная пограничная служба
\r\nвоинской части Российской Федерации
\r\n (органа) 101000, г. Москва, улица
\r\n Мясницкая, дом 1
\r\n
\r\n СПРАВКА
\r\n
\r\n Сообщаю, что ________________________________________________,
\r\n (воинское звание, Ф.И.О.)
\r\nпроходивший военную службу по ____________________________________
\r\n (призыву, контракту)
\r\nв Федеральной пограничной службе Российской Федерации, на
\r\nосновании заключения ВВК __________________________, утвержденного
\r\n (указать наименование)
\r\n"__" ___________ 199_ г., приказом _______________________________
\r\n (указать, чьим и номер)
\r\nот "__" ___________ 199_ г. досрочно уволен с военной службы
\r\n(военных сборов) в связи с признанием не годным к военной службе
\r\nвследствие увечья (ранения, травмы, контузии) либо заболевания,
\r\nполученного(ых) при исполнении обязанностей военной службы.
\r\n Оклады денежного содержания ________________________ на день
\r\n (фамилия, инициалы)
\r\n"__" ____________ 199_ г. исключения из списков личного состава
\r\nвоинской части составляли:
\r\n а) оклад по штатной воинской должности __________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (цифрами и прописью)
\r\n б) оклад по воинскому званию ____________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (цифрами и прописью)
\r\n
\r\n Справка оформлена для решения вопроса о выплате
\r\nединовременного пособия.
\r\n
\r\n Приложение: Заключение ЦВВК (ВВК) N ____ от "__" _____ 199_ г.
\r\n
\r\nРуководитель органа (командир части)
\r\n Подпись Фамилия, инициалы
\r\nМ.П.
\r\n
\r\nНачальник финансовой службы
\r\n Подпись Фамилия, инициалы
\r\n
\r\n
Приложение 12
к пункту 4.1 Инструкции
\r\nУгловой штамп Указывается орган, в который
\r\nвоинской части представляется документ, и
\r\n (органа) почтовый адрес
\r\n
\r\n СПРАВКА
\r\n
\r\n Сообщаю, что ________________________________________________,
\r\n (воинское звание, Ф.И.О.)
\r\nпроходивший ______________________________________________________
\r\n (военную службу, военные сборы)
\r\nпо призыву в Федеральной пограничной службе Российской Федерации,
\r\nв период выполнения задачи в условиях вооруженного конфликта
\r\nнемеждународного характера в Чеченской Республике и на
\r\nнепосредственно прилегающих к ней территориях Северного Кавказа,
\r\nотнесенных к зоне вооруженного конфликта <*>, получил ____________
\r\n (ранение
\r\n_________________________________________________________________,
\r\n (травму, контузию, увечье), заболевание)
\r\nприведшее к _____________________________________________________.
\r\n основание для выплаты единовременного пособия
\r\n Считать ___________________________ выполнявшим задачи в условиях
\r\n (фамилия, инициалы)
\r\nвооруженного конфликта немеждународного характера в Чеченской
\r\nРеспублике и на непосредственно прилегающих к ней территориях
\r\nСеверного Кавказа, отнесенных к зоне вооруженного конфликта, на
\r\nосновании приказа командира войсковой части ______ от "__"
\r\n_________ 199_ г. N _______.
\r\n Оклад ______________________ на 1 ____________ 199_ г. по штатной
\r\n (фамилия, инициалы)
\r\nвоинской должности __________________________, протарифицированной
\r\n (наименование должности)
\r\nпо ____ тарифному разряду, составлял <**>: _______________________
\r\n (цифрами и прописью)
\r\n__________________________________________________________________
\r\n
\r\nРуководитель органа (командир части)
\r\n Подпись Фамилия, инициалы
\r\nМ.П.
\r\n
\r\nНачальник финансовой службы
\r\n Подпись Фамилия, инициалы
\r\n
\r\n
\r\n <*> Перечень воинских частей (подразделений), военнослужащие
\r\nкоторых могут привлекаться (привлекались) к выполнению задач в
\r\nусловиях вооруженного конфликта немеждународного характера в
\r\nЧеченской Республике и на непосредственно прилегающих к ней
\r\nтерриториях Северного Кавказа, отнесенных к зоне вооруженного
\r\nконфликта, определяется нормативными правовыми актами ФПС России
\r\n(пункт 5 Постановления Правительства Российской Федерации от
\r\n31 марта 1994 г. N 280 "О порядке установления факта выполнения
\r\nвоеннослужащими и иными лицами задач в условиях чрезвычайного
\r\nположения и при вооруженных конфликтах и предоставления им
\r\nдополнительных гарантий и компенсаций" (Собрание актов Президента
\r\nи Правительства Российской Федерации, 1994, N 15, ст. 1180)).
\r\n <**> Указывается на 1 число месяца выдачи справки.
\r\n
\r\n
Приложение 13
к пункту 6.1 Инструкции
\r\n ЖУРНАЛ
\r\n УЧЕТА СЛУЧАЕВ, ПО КОТОРЫМ ОФОРМЛЕНЫ ДОКУМЕНТЫ,
\r\n НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЯ О ВЫПЛАТЕ СТРАХОВЫХ
\r\n СУММ И ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ НА ВОЕННОСЛУЖАЩИХ
\r\n ВОЙСКОВОЙ ЧАСТИ N __________
\r\n
\r\n По каждому страховому случаю (возникновению права на
\r\nединовременное пособие) учет ведется по следующим графам:
\r\n 1. Воинское звание.
\r\n 2. Фамилия, имя, отчество военнослужащего.
\r\n 3. Как проходил военную службу (по призыву или по контракту) на
\r\nдень события.
\r\n 4. Дата страхового случая и его краткое содержание и (или)
\r\nоснование, дающее право на назначение единовременного пособия.
\r\n 5. Где произошло.
\r\n 6. Данные о месте (дело, том, страница) нахождения копий
\r\nвыданных справок (приложения 1 - 5, 10 - 12 к Инструкции).
\r\n 7. По военнослужащим, проходящим военную службу по призыву,
\r\nпризнанным по состоянию здоровья не годными (ограниченно годными)
\r\nдля дальнейшего прохождения военной службы (военных сборов),
\r\nномер свидетельства о болезни, кем и когда выдано и утверждено, с
\r\nкакого числа уволен.
\r\n
\r\n
Приложение 14
\r\n "" - справка:
\r\n В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка.
\r\nВместо слов "к пункту 6.2" следует читать "к пункту 6.4".
\r\n
к пункту 6.2 Инструкции
\r\nУгловой штамп
\r\nвоинской части
\r\n (органа)
\r\n ОТЧЕТ
\r\n О КОЛИЧЕСТВЕ СЛУЧАЕВ, ПО КОТОРЫМ ОФОРМЛЕНЫ ДОКУМЕНТЫ,
\r\n НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЯ О ВЫПЛАТЕ СТРАХОВЫХ
\r\n СУММ И ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ, НА ВОЕННОСЛУЖАЩИХ
\r\n ВОЙСКОВОЙ ЧАСТИ N ____ ЗА ___ КВАРТАЛ 199_ Г.
\r\n
\r\n По каждому страховому случаю (возникновению права на
\r\nединовременное пособие) представляются следующие данные:
\r\n 1. Воинское звание.
\r\n 2. Фамилия, имя, отчество военнослужащего.
\r\n 3. Как проходил военную службу (по призыву или по контракту)
\r\nна день события.
\r\n 4. Дата страхового случая и его краткое содержание и (или)
\r\nоснование, дающее право на назначение единовременного пособия.
\r\n 5. Где произошло.
\r\n 6. Есть ли в действиях военнослужащего, приведших к страховому
\r\nсобытию, признаки действий, указанных в статье 10 ФЗ.
\r\n 7. Дата и исходящий номер справки, оформленной для назначения
\r\nстраховой суммы.
\r\n 8. Дата и исходящий номер справки, оформленной для назначения
\r\nединовременного пособия.
- Главная
- ПРИКАЗ ФПС РФ от 18.09.98 N 528 "ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ СТРАХОВАНИИ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ, ГРАЖДАН, ПРИЗВАННЫХ НА ВОЕННЫЕ СБОРЫ, И О ПОРЯДКЕ ВЫПЛАТЫ ЕДИНОВРЕМЕННЫХ ПОСОБИЙ В СИСТЕМЕ ФПС РОССИИ"