Последнее обновление: 22.12.2024
Законодательная база Российской Федерации
8 (800) 350-23-61
Бесплатная горячая линия юридической помощи
- Главная
- ПРИКАЗ Минздрава РФ от 28.05.2001 N 176 "О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ СИСТЕМЫ РАССЛЕДОВАНИЯ И УЧЕТА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"
Приложения
Приложение N 1
УТВЕРЖДЕНО
Приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 28.05.2001 N 176
ИЗВЕЩЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА ОСТРОГО ИЛИ ХРОНИЧЕСКОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ОТРАВЛЕНИЯ)
ИЗВЕЩЕНИЕ
\r\n ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО
\r\n ДИАГНОЗА ОСТРОГО ИЛИ ХРОНИЧЕСКОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО
\r\n ЗАБОЛЕВАНИЯ (ОТРАВЛЕНИЯ)
\r\n
\r\n N ___ от "__" "________" 20__ г.
\r\n
\r\n1. Фамилия, имя, отчество
\r\n__________________________________________________________________
\r\n2. Пол _____________ 3. Возраст __________________________________
\r\n (полных лет)
\r\n4. Наименование предприятия ______________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (указывается наименование предприятия, организации,
\r\n учреждения, его ведомственная принадлежность)
\r\n5. Наименование цеха, отделения, участка _________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n6. Профессия, должность __________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n7. Предварительный диагноз (диагнозы) профессионального
\r\nзаболевания (отравления), заболеваний (отравлений), дата его (их)
\r\nпостановки
\r\n7.1. _____________________________________________________________
\r\n_______________________________________________ ________ 20__ г.
\r\n7.2. _____________________________________________________________
\r\n_______________________________________________ ________ 20__ г.
\r\n7.3. _____________________________________________________________
\r\n_______________________________________________ ________ 20__ г.
\r\n8. Вредные производственные факторы и причины, вызвавшие
\r\nзаболевание или отравление _______________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n9. Наименование учреждения, установившего диагноз (диагнозы) _____
\r\n__________________________________________________________________
\r\nГлавный врач _________________ ________________________________
\r\n (подпись) (И.О.Ф.)
\r\n_________________________________________________
\r\nМ.П.
\r\n
\r\nДата отправления извещения "__" ________ 20__ г.
\r\nПодпись врача, пославшего извещение ____________ _______________
\r\n (И.О.Ф.)
\r\n__________________________________________________
\r\nДата получения извещения "__" ________ 20__ г.
\r\nПодпись врача, получившего извещение __________ ________________
\r\n (И.О.Ф.)
\r\n__________________________________________________
\r\n
\r\n
\r\n
УТВЕРЖДЕНО
Приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 28.05.2001 N 176
Код формы по ОКУД ___________
\r\n Код учреждения по ОКПО ______
\r\nМинистерство здравоохранения Медицинская документация
\r\nРоссийской Федерации
\r\nНаименование учреждения Форма N ___/у-2001 г.
\r\n
\r\nУтверждаю
\r\nГлавный государственный
\r\nСанитарный врач по
\r\n_____________________________
\r\n(административная территория)
\r\n_____________________________
\r\n (И.О.Ф., Подпись)
\r\n"__" _____________ 20____
\r\n (Дата)
\r\n Печать учреждения
\r\n
\r\n САНИТАРНО - ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА УСЛОВИЙ ТРУДА
\r\n РАБОТНИКА ПРИ ПОДОЗРЕНИИ У НЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО
\r\n ЗАБОЛЕВАНИЯ (ОТРАВЛЕНИЯ) <*>
\r\n
\r\n
\r\n <*> Далее по тексту используется термин "санитарно -
\r\nгигиеническая характеристика".
\r\n
\r\n _________________________ N _____
\r\n число, месяц, год
\r\n
\r\n1. Работник ______________________________________________________
\r\n (Фамилия, Имя, Отчество)
\r\n1.1. Год рождения ________________________________________________
\r\n1.2. Основанием для составления настоящей санитарно -
\r\nгигиенической характеристики является извещение __________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (наименование лечебно - профилактического учреждения,
\r\n юридический адрес, дата)
\r\n2. Наименование предприятия (работодателя) _______________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n полное наименование, юридический адрес, фактический
\r\n адрес, форма собственности,
\r\n__________________________________________________________________
\r\n коды: ОКФС, ОКПО, ОКОНХ
\r\n__________________________________________________________________
\r\n2.1. Наименование объекта (цеха, участка, мастерской и пр.)
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n2.2. Лицензия на вид деятельности работодателя
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n3. Профессия или должность работника _____________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n по ОКПДТР или по ОКПРД ОК 016-94
\r\n3.1. Общий стаж работы ___________________________________________
\r\n3.2. Стаж работы в данной профессии (должности)
\r\n__________________________________________________________________
\r\n3.3. Стаж работы в условиях воздействия опасных, вредных веществ и
\r\nнеблагоприятных производственных факторов, которые могли вызвать
\r\nпрофзаболевание (отравление) _____________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n3.4. Профмаршрут (согласно записям в трудовой книжке) ____________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n
\r\nПримечание: работа в особых условиях, а также виды фактически
\r\nвыполняемых работ, не указанных в трудовой книжке, вносятся с
\r\nотметкой "со слов работающего" (без письменного подтверждения
\r\nработника и подтверждения работодателем или свидетелями информация
\r\nоднозначно не признается).
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n4. Описание условий труда на данном участке
\r\n__________________________________________________________________
\r\n достаточность площади, объема, расстановка
\r\n__________________________________________________________________
\r\n оборудования и его характеристика (герметизация,
\r\n автоматизация, паспорта вентустановок и др.),
\r\n__________________________________________________________________
\r\n состояние световой среды, НТД на оборудование,
\r\n несоблюдение технологических регламентов,
\r\n__________________________________________________________________
\r\n производственного процесса, нарушения режима
\r\n эксплуатации технологического оборудования, приборов,
\r\n__________________________________________________________________
\r\n рабочего инструментария; нарушения режима труда,
\r\n наличие аварийных ситуаций, выход из строя
\r\n__________________________________________________________________
\r\n защитных средств, освещения; несоблюдение санитарных
\r\n правил, норм и гигиенических нормативов,
\r\n__________________________________________________________________
\r\n правил техники безопасности; несовершенство технологии,
\r\n механизмов, оборудования, инструментария;
\r\n__________________________________________________________________
\r\n неэффективность работы вентиляции, кондиционирования
\r\n воздуха, защитных средств, механизмов,
\r\n__________________________________________________________________
\r\n средств индивидуальной защиты; отсутствие мер и средств
\r\n спасательного характера
\r\nРабота на открытой территории: показатели максимальной и
\r\nминимальной среднемесячной температуры воздуха, относительная
\r\nвлажность, скорость ветра, интенсивность прямой солнечной радиации
\r\nдля данной местности, для теплого и холодного периодов
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n4.1. Детальное описание выполняемых технологических операций,
\r\nпроизводственной деятельности с указанием всех вредных факторов
\r\nпроизводственной среды и трудового процесса, их источников,
\r\nдлительность времени их воздействия в % (технологическая и
\r\nтехническая документация: ТР, ТК, хронометраж, технологический
\r\nрежим, материалы аттестации рабочих мест) ________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n4.2. Состав и рецептура применяемых веществ и материалов (ГОСТ,
\r\nТУ, ТР, рабочая инструкция, инструкции по технике безопасности,
\r\nсанитарно - эпидемиологическое заключение и др.)
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n4.3. Характеристика режимов труда и отдыха: вахтовый метод,
\r\nсменность, наличие, продолжительность и соблюдение
\r\nрегламентированных перерывов (табель учета рабочего времени),
\r\nналичие сверхурочных работ
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n4.4. Использование средств индивидуальной защиты (СИЗ): марки,
\r\nобеспеченность с учетом соответствующего неблагоприятного
\r\nпроизводственного фактора, систематичность применения, нарушение
\r\nправил использования, хранения и применения (ГОСТ ССБТ, инструкция
\r\nпо охране труда) _________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n5. Состояние производственной среды в зависимости от вредных
\r\nпроизводственных факторов на рабочих местах. Данные лабораторных и
\r\nинструментальных исследований (по возможности приводятся в
\r\nдинамике за 5 лет). Организации, их проводившие. Сведения о
\r\nлабораториях (испытательных центрах), проводивших исследования,
\r\nдата проведения указанных исследований. Если используются архивные
\r\nили литературные данные, указать источник, год. Обязательно
\r\nуказывается время воздействия вредного фактора в течение
\r\nсмены ____________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n6. Содержание в воздухе рабочей зоны вредных веществ химической
\r\nприроды: фактическая концентрация, ПДК, кратность превышения
\r\n6.1. _____________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n Вредные вещества 1 - 2 класса опасности, за исключением
\r\n перечисленных ниже
\r\n__________________________________________________________________
\r\n6.2. _____________________________________________________________
\r\n Вредные вещества 3 - 4 класса опасности, за исключением
\r\n перечисленных ниже
\r\n6.3. _____________________________________________________________
\r\n Вещества, опасные для развития острого отравления:
\r\n с остронаправленным механизмом действия,
\r\n раздражающего действия
\r\n6.4. _____________________________________________________________
\r\n Канцерогены
\r\n6.5. _____________________________________________________________
\r\n Аллергены
\r\n6.6. _____________________________________________________________
\r\n Противоопухолевые лекарственные средства, гормоны
\r\n (эстрогены)
\r\n6.7. _____________________________________________________________
\r\n Наркотические анальгетики
\r\n6.8. Класс условий труда _________________________________________
\r\n7. Уровни загрязнения кожных покровов вредными веществами ________
\r\n согласно
\r\n ГН
\r\n__________________________________________________________________
\r\n8. Содержание в воздухе рабочей зоны вредных веществ,
\r\nбиологической природы (фактический уровень, ПДК, превышение ПДК
\r\nраз)
\r\n8.1. _____________________________________________________________
\r\n Микроорганизмы - продуценты, препараты, содержащие
\r\n живые клетки и споры микроорганизмов
\r\n8.2. _____________________________________________________________
\r\n Белковые препараты
\r\n8.3. _____________________________________________________________
\r\n Патогенные микроорганизмы
\r\n8.4. Наличие контакта с возбудителями инфекционных и паразитарных
\r\nзаболеваний
\r\n__________________________________________________________________
\r\n8.5. Класс условий труда _________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n9. Содержание в воздухе рабочей зоны аэрозолей преимущественно
\r\nфиброгенного действия, асбестосодержащих пыль: фактическая
\r\nконцентрация, ПДК, кратность превышения
\r\n9.1. _____________________________________________________________
\r\n Пыли выражено- и умеренно фиброгенные (А)
\r\n9.2. _____________________________________________________________
\r\n Пыли слабофиброгенные (В)
\r\n9.3. _____________________________________________________________
\r\n Асбестосодержащие пыли
\r\n9.4. Класс условий труда согласно ________________________________
\r\n10. Шум, локальная и общая вибрация, инфра- и ультразвук
\r\n(фактические уровни, ПДУ, степень превышения)
\r\n10.1. ____________________________________________________________
\r\n Шум (эквивалентный уровень звука, дБА)
\r\n10.2. ____________________________________________________________
\r\n Вибрация локальная (эквивалентный корректированный
\r\n уровень виброскорости, дБ)
\r\n10.3. ____________________________________________________________
\r\n Вибрация общая (эквивалентный корректированный уровень
\r\n виброскорости, дБ)
\r\n10.4. ____________________________________________________________
\r\n Инфразвук (общий уровень звукового давления, дБ Лин)
\r\n10.5. ____________________________________________________________
\r\n Ультразвук воздушный (уровни звукового давления в 1/3
\r\n октавных полосах частот, дБ)
\r\n10.6. ____________________________________________________________
\r\n Ультразвук контактный (уровень виброскорости, дБ)
\r\n10.7. Класс условий труда ________________________________________
\r\n11. Показатели микроклимата для производственных помещений
\r\n(параметры, степень соответствия санитарным нормам)
\r\n11.1. ____________________________________________________________
\r\n Температура воздуха, град. С
\r\n11.2. ____________________________________________________________
\r\n Скорость движения воздуха, м/с
\r\n11.3. ____________________________________________________________
\r\n Влажность воздуха, %
\r\n11.4. ____________________________________________________________
\r\n ТНС - индекс, град. С
\r\n11.5. ____________________________________________________________
\r\n Тепловое излучение, Вт/м2
\r\n11.6. Класс условий труда ________________________________________
\r\n
\r\n12. Световая среда. Основные характеристики. Степень соответствия