Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Минздрава РФ от 28.05.2001 N 176 "О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ СИСТЕМЫ РАССЛЕДОВАНИЯ И УЧЕТА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

ИЗВЕЩЕНИЕ\r\n ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА\r\n ОСТРОГО ИЛИ ХРОНИЧЕСКОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО\r\n ЗАБОЛЕВАНИЯ (ОТРАВЛЕНИЯ), ЕГО УТОЧНЕНИИ ИЛИ ОТМЕНЕ\r\n N ___ от "__" "________________" 20__ г.\r\n \r\n1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________\r\n2. Пол ______________\r\n3. Возраст ___________ (полных лет)\r\n4. Наименование предприятия ______________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n (указывается наименование предприятия, организации, учреждения,\r\n его ведомственная принадлежность)\r\n5. Наименование цеха, отделения, участка _________________________\r\n6. Профессия, должность __________________________________________\r\n7. Заключительный диагноз (диагнозы) профессионального заболевания\r\nили отравления (заболеваний или отравлений), дата его (их)\r\nпостановки, изменения, уточнения или отмены:\r\n7.1. _____________________________________________________________\r\n (в случае изменения, уточнения или отмены диагнозов также\r\n указываются первоначальные диагнозы)\r\n__________________________________________________________ 20__ г.\r\n7.2. _____________________________________________________________\r\n______________________________________________ _________ 20__ г.\r\n7.3. _____________________________________________________________\r\n \r\n8. Вредные производственные факторы и причины, вызвавшие\r\nпрофзаболевание или отравление\r\n<*> (нужное подчеркнуть)\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n9. Причины изменения, уточнения или отмены диагноза (диагнозов)\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n10. Наименование учреждения, установившего, изменившего,\r\nуточнившего или отменившего диагноз (диагнозы) ___________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\nГлавный врач _________________ __________________________\r\n (подпись) (И.О.Ф.)\r\n \r\nМ.П.\r\n \r\nДата отправления извещения "__" ________________ 20__ г.\r\n \r\nПодпись врача, пославшего извещение ____________\r\n________________________________ (И.О.Ф.)\r\n \r\nДата получения извещения "__" ________________ 20__ г.\r\n________________________________ (И.О.Ф.)\r\n \r\nПодпись врача, получившего извещение ____________\r\n________________________________ (И.О.Ф.)\r\n \r\n \r\n

Приложение N 4

УТВЕРЖДЕНО
Приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 28.05.2001 N 176