Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Минздрава РФ от 28.05.2001 N 176 "О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ СИСТЕМЫ РАССЛЕДОВАНИЯ И УЧЕТА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

                                     Код формы по ОКУД ___________\r\n                                     Код учреждения по ОКПО ______\r\nМинистерство здравоохранения         Медицинская документация\r\nРоссийской Федерации\r\nНаименование учреждения              Форма N ___/у-2001 г.\r\n \r\nУтверждаю\r\nГлавный государственный\r\nСанитарный врач по\r\n_____________________________\r\n(административная территория)\r\n_____________________________\r\n    (И.О.Ф., Подпись)\r\n"__" _____________ 20____\r\n        (Дата)\r\n    Печать учреждения\r\n \r\n      САНИТАРНО - ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА УСЛОВИЙ ТРУДА\r\n        РАБОТНИКА ПРИ ПОДОЗРЕНИИ У НЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО\r\n                   ЗАБОЛЕВАНИЯ (ОТРАВЛЕНИЯ) <*>\r\n \r\n
\r\n    <*> Далее  по  тексту   используется   термин   "санитарно   -\r\nгигиеническая характеристика".\r\n \r\n                _________________________ N _____\r\n                     число, месяц, год\r\n \r\n1. Работник ______________________________________________________\r\n                           (Фамилия, Имя, Отчество)\r\n1.1. Год рождения ________________________________________________\r\n1.2. Основанием    для    составления    настоящей   санитарно   -\r\nгигиенической характеристики является извещение __________________\r\n__________________________________________________________________\r\n      (наименование лечебно - профилактического учреждения,\r\n                     юридический адрес, дата)\r\n2. Наименование предприятия (работодателя) _______________________\r\n__________________________________________________________________\r\n       полное наименование, юридический адрес, фактический\r\n                   адрес, форма собственности,\r\n__________________________________________________________________\r\n                     коды: ОКФС, ОКПО, ОКОНХ\r\n__________________________________________________________________\r\n2.1. Наименование объекта (цеха, участка, мастерской и пр.)\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n2.2. Лицензия на вид деятельности работодателя\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n3. Профессия или должность работника _____________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n                 по ОКПДТР или по ОКПРД ОК 016-94\r\n3.1. Общий стаж работы ___________________________________________\r\n3.2. Стаж работы в данной профессии (должности)\r\n__________________________________________________________________\r\n3.3. Стаж работы в условиях воздействия опасных, вредных веществ и\r\nнеблагоприятных  производственных факторов,  которые могли вызвать\r\nпрофзаболевание (отравление) _____________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n3.4. Профмаршрут (согласно записям в трудовой книжке) ____________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\nПримечание: работа в особых  условиях,  а  также  виды  фактически\r\nвыполняемых  работ,  не  указанных  в трудовой книжке,  вносятся с\r\nотметкой "со  слов  работающего"  (без  письменного  подтверждения\r\nработника и подтверждения работодателем или свидетелями информация\r\nоднозначно не признается).\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n4. Описание условий труда на данном участке\r\n__________________________________________________________________\r\n            достаточность площади, объема, расстановка\r\n__________________________________________________________________\r\n         оборудования и его характеристика (герметизация,\r\n          автоматизация, паспорта вентустановок и др.),\r\n__________________________________________________________________\r\n          состояние световой среды, НТД на оборудование,\r\n            несоблюдение технологических регламентов,\r\n__________________________________________________________________\r\n           производственного процесса, нарушения режима\r\n      эксплуатации технологического оборудования, приборов,\r\n__________________________________________________________________\r\n         рабочего инструментария; нарушения режима труда,\r\n            наличие аварийных ситуаций, выход из строя\r\n__________________________________________________________________\r\n       защитных средств, освещения; несоблюдение санитарных\r\n             правил, норм и гигиенических нормативов,\r\n__________________________________________________________________\r\n     правил техники безопасности; несовершенство технологии,\r\n            механизмов, оборудования, инструментария;\r\n__________________________________________________________________\r\n       неэффективность работы вентиляции, кондиционирования\r\n              воздуха, защитных средств, механизмов,\r\n__________________________________________________________________\r\n     средств индивидуальной защиты; отсутствие мер и средств\r\n                     спасательного характера\r\nРабота на   открытой   территории:   показатели   максимальной   и\r\nминимальной среднемесячной   температуры   воздуха,  относительная\r\nвлажность, скорость ветра, интенсивность прямой солнечной радиации\r\nдля данной   местности,   для   теплого   и   холодного   периодов\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n4.1. Детальное   описание  выполняемых  технологических  операций,\r\nпроизводственной деятельности с указанием  всех  вредных  факторов\r\nпроизводственной среды   и   трудового  процесса,  их  источников,\r\nдлительность времени  их  воздействия  в  %   (технологическая   и\r\nтехническая документация:  ТР,  ТК,  хронометраж,  технологический\r\nрежим, материалы аттестации рабочих мест) ________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n4.2. Состав и рецептура применяемых веществ  и  материалов  (ГОСТ,\r\nТУ, ТР,  рабочая  инструкция,  инструкции по технике безопасности,\r\nсанитарно -     эпидемиологическое     заключение      и      др.)\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n4.3. Характеристика   режимов  труда  и  отдыха:  вахтовый  метод,\r\nсменность, наличие,      продолжительность      и       соблюдение\r\nрегламентированных перерывов   (табель  учета  рабочего  времени),\r\nналичие сверхурочных                                         работ\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n4.4. Использование средств  индивидуальной  защиты  (СИЗ):  марки,\r\nобеспеченность с    учетом    соответствующего    неблагоприятного\r\nпроизводственного фактора,  систематичность применения,  нарушение\r\nправил использования, хранения и применения (ГОСТ ССБТ, инструкция\r\nпо охране труда) _________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n5. Состояние  производственной  среды  в  зависимости  от  вредных\r\nпроизводственных факторов на рабочих местах. Данные лабораторных и\r\nинструментальных исследований   (по   возможности   приводятся   в\r\nдинамике за  5  лет).  Организации, их  проводившие.  Сведения   о\r\nлабораториях (испытательных  центрах),  проводивших  исследования,\r\nдата проведения указанных исследований. Если используются архивные\r\nили литературные   данные,   указать  источник,  год.  Обязательно\r\nуказывается время воздействия вредного фактора в течение\r\nсмены ____________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n6. Содержание в воздухе рабочей зоны  вредных  веществ  химической\r\nприроды: фактическая концентрация, ПДК, кратность превышения\r\n6.1. _____________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n     Вредные вещества 1 - 2 класса опасности, за исключением\r\n                        перечисленных ниже\r\n__________________________________________________________________\r\n6.2. _____________________________________________________________\r\n     Вредные вещества 3 - 4 класса опасности, за исключением\r\n                        перечисленных ниже\r\n6.3. _____________________________________________________________\r\n        Вещества, опасные для развития острого отравления:\r\n             с остронаправленным механизмом действия,\r\n                      раздражающего действия\r\n6.4. _____________________________________________________________\r\n                           Канцерогены\r\n6.5. _____________________________________________________________\r\n                            Аллергены\r\n6.6. _____________________________________________________________\r\n        Противоопухолевые лекарственные средства, гормоны\r\n                           (эстрогены)\r\n6.7. _____________________________________________________________\r\n                    Наркотические анальгетики\r\n6.8. Класс условий труда _________________________________________\r\n7. Уровни загрязнения кожных покровов вредными веществами ________\r\n                                                          согласно\r\n                                                             ГН\r\n__________________________________________________________________\r\n8. Содержание   в   воздухе   рабочей   зоны   вредных    веществ,\r\nбиологической природы  (фактический уровень,  ПДК,  превышение ПДК\r\nраз)\r\n8.1. _____________________________________________________________\r\n        Микроорганизмы - продуценты, препараты, содержащие\r\n               живые клетки и споры микроорганизмов\r\n8.2. _____________________________________________________________\r\n                        Белковые препараты\r\n8.3. _____________________________________________________________\r\n                    Патогенные микроорганизмы\r\n8.4. Наличие контакта с возбудителями инфекционных и  паразитарных\r\nзаболеваний\r\n__________________________________________________________________\r\n8.5. Класс условий труда _________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n9. Содержание  в  воздухе  рабочей  зоны аэрозолей преимущественно\r\nфиброгенного действия,   асбестосодержащих    пыль:    фактическая\r\nконцентрация, ПДК, кратность превышения\r\n9.1. _____________________________________________________________\r\n            Пыли выражено- и умеренно фиброгенные (А)\r\n9.2. _____________________________________________________________\r\n                    Пыли слабофиброгенные (В)\r\n9.3. _____________________________________________________________\r\n                      Асбестосодержащие пыли\r\n9.4. Класс условий труда согласно ________________________________\r\n10. Шум,   локальная   и   общая  вибрация,  инфра-  и  ультразвук\r\n(фактические уровни, ПДУ, степень превышения)\r\n10.1. ____________________________________________________________\r\n              Шум (эквивалентный уровень звука, дБА)\r\n10.2. ____________________________________________________________\r\n        Вибрация локальная (эквивалентный корректированный\r\n                    уровень виброскорости, дБ)\r\n10.3. ____________________________________________________________\r\n        Вибрация общая (эквивалентный корректированный уровень\r\n                        виброскорости, дБ)\r\n10.4. ____________________________________________________________\r\n          Инфразвук (общий уровень звукового давления, дБ Лин)\r\n10.5. ____________________________________________________________\r\n         Ультразвук воздушный (уровни звукового давления в 1/3\r\n                   октавных полосах частот, дБ)\r\n10.6. ____________________________________________________________\r\n            Ультразвук контактный (уровень виброскорости, дБ)\r\n10.7. Класс условий труда ________________________________________\r\n11. Показатели   микроклимата   для   производственных   помещений\r\n(параметры, степень соответствия санитарным нормам)\r\n11.1. ____________________________________________________________\r\n                   Температура воздуха, град. С\r\n11.2. ____________________________________________________________\r\n                  Скорость движения воздуха, м/с\r\n11.3. ____________________________________________________________\r\n                       Влажность воздуха, %\r\n11.4. ____________________________________________________________\r\n                      ТНС - индекс, град. С\r\n11.5. ____________________________________________________________\r\n                    Тепловое излучение, Вт/м2\r\n11.6. Класс условий труда ________________________________________\r\n \r\n12. Световая среда.  Основные характеристики. Степень соответствия\r\nпоказателей световой среды производственных помещений санитарно  -\r\nгигиеническим нормам.\r\n    Естественное освещение:\r\n12.1. ____________________________________________________________\r\n                             (КЕО, %)\r\n    Искусственное освещение:\r\n12.2. ____________________________________________________________\r\n             Освещенность рабочей поверхности (Е, лк)\r\n12.3. ____________________________________________________________\r\n              Показатель ослепленности, Р, отн. ед.\r\n12.4. ____________________________________________________________\r\n                  Отраженная слепящая блесткость\r\n12.5. ____________________________________________________________\r\n            Коэффициент пульсации освещенности, Кп, %\r\n12.6. Класс условий труда ________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n13. Параметры ионизирующих излучений ПДУ, степень превышения _____\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n13.1. Класс условий труда ________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n14. Параметры  неионизирующих  электромагнитных полей и излучений,\r\nПДУ, степень превышения\r\n14.1. ____________________________________________________________\r\n                        Геомагнитное поле\r\n14.2. ____________________________________________________________\r\n                     Электростатическое поле\r\n14.3. ____________________________________________________________\r\n                    Постоянное магнитное поле\r\n14.4. ____________________________________________________________\r\n             Электрические поля промышленной частоты (50 Гц)\r\n14.5. ____________________________________________________________\r\n               Магнитные поля промышленной частоты (50 Гц)\r\n14.6. ____________________________________________________________\r\n                   ЭМИ, создаваемые ВТД и ПЭВМ\r\n14.7. ____________________________________________________________\r\n                  ЭМИ радиочастотного диапазона:\r\n                         0,01 - 0,03 МГц\r\n14.8. ____________________________________________________________\r\n                          0,03 - 3,0 МГц\r\n14.9. ____________________________________________________________\r\n                          3,0 - 30,0 МГц\r\n14.10. ___________________________________________________________\r\n                         30,0 - 300,0 МГц\r\n14.11. ___________________________________________________________\r\n                      300,0 МГц - 300,0 ГГц\r\n14.12. ___________________________________________________________\r\n                    ЭМИ оптического диапазона:\r\n                        Лазерное излучение\r\n14.13. ___________________________________________________________\r\n                    Ультрафиолетовое излучение\r\n14.14. Класс условий труда _______________________________________\r\n15. Показатели тяжести трудового процесса <*> ____________________\r\n__________________________________________________________________\r\n16. Общая оценка условий труда по  показателям  тяжести  трудового\r\nпроцесса _________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n17. Показатели напряженности трудового процесса <**>\r\n17.1. Общая оценка напряженности труда\r\n__________________________________________________________________\r\n18. Общая  оценка  условий  труда  с  учетом  комбинированного   и\r\nсочетанного воздействия    всех   вредных   и   опасных   факторов\r\nпроизводственной среды и трудового процесса определяется  согласно\r\nРуководству Р 2.2.755-99 (п. 4.12, табл. 4.12.1)\r\n__________________________________________________________________\r\n19. Наличие,   состояние   и  использование  санитарно  -  бытовых\r\nпомещений ________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n20. Обеспеченность питанием,  в т.ч.  профилактическим,  лечебно -\r\nпрофилактическим _________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n21. Медицинское обеспечение (прохождение периодических медицинских\r\nосмотров),\r\nрезультаты _______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n22. Имелось ли у  работника  ранее  установленное профессиональное\r\nзаболевание (отравление),    направлялся   ли   в   профцентр   (к\r\nпрофпатологу) для установления связи заболевания с профессией\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n23. Наличие профзаболеваний или отравлений в данном цехе, участке,\r\nпрофессиональной группе __________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n24. Заключение о состоянии условий труда _________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n25. Санитарно  -  гигиеническую  характеристику  по условиям труда\r\nсоставил врач отдела\r\nЦГСЭН ____________________________________________________________\r\n                  наименование отдела, отделения\r\n__________________________________________________________________\r\nподпись ________________ (И.О.Ф. полностью)\r\n \r\nСогласовано заведующим отделом,\r\nотделением _______________________________________________________\r\n \r\nС санитарно - гигиенической характеристикой ознакомлены:\r\n \r\nРаботодатель _________________________________ подпись ___________\r\n                      (И.О.Ф. полностью)\r\nРаботник (доверенное лицо) _______________________________________\r\nподпись __________________________________________________________\r\n                 (И.О.Ф. полностью для доверенного лица)\r\nСанитарно - гигиеническая характеристика составлена в ___ экз.\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n \r\n    <*> Обязательно    заполняется    в   случае   подозрения   на\r\nпрофессиональное заболевание костно - мышечной или  периферической\r\nнервной системы,  а  также  при  смешанных формах.  При отсутствии\r\nтакого диагноза  допускается  указать  общий  класс   тяжести   по\r\nприоритетным признакам.\r\n    <**> Допускается  указать  класс напряженности по совокупности\r\nсоставляющих характеристик.\r\n \r\n \r\n

Приложение N 3

УТВЕРЖДЕНО
Приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 28.05.2001 N 176

Форма N _____/У от ... 2001 г.