Законодательная база Российской Федерации

"ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР ЗА КОРЬЮ, КРАСНУХОЙ И ЭПИДЕМИЧЕСКИМ ПАРОТИТОМ. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ. МУ 3.1.2.1177-02" (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ от 21.11.2002)

3.1. Клиническая и лабораторная диагностика кори и краснухи

В условиях низкого уровня заболеваемости диагностика кори носит комплексный характер и предусматривает оценку эпидемической ситуации в окружении больного, клиническое наблюдение за больным в динамике и его серологическое обследование.

В типичных случаях диагностика кори по клиническим данным не вызывает затруднений. Важен тщательный первичный осмотр больного и дальнейшее динамическое наблюдение за развитием совокупности клинических симптомов. Особенно важным представляется наблюдение за сыпью и состоянием слизистой оболочки полости рта.

В катаральном периоде при установлении правильного диагноза следует ориентироваться на наличие нарастающих катаральных явлений, конъюнктивита, частого сухого кашля, явлений интоксикации. Выявление энантемы и пятен Коплика-Филатова на слизистой рта позволяет врачу поставить диагноз кори без сомнения уже в этом периоде болезни.

В период высыпания следует обратить внимание на этапность появления сливной пятнисто-папулезной сыпи, а в дальнейшем - ее переход в пигментацию.

В последние годы более половины заболевших составляют подростки и взрослые, регистрируется заболеваемость привитых, у части которых отмечается более легкое течение болезни и появление атипичных форм кори. В этих условиях важное значение приобретает дифференциальная диагностика кори и других экзантемных заболеваний, прежде всего краснухи.

Клинический диагноз краснухи может быть установлен на основании совокупности симптомов, а именно неяркой розовой мономорфной мелкой пятнистой или пятнисто-папулезной сыпи на фоне нормальной или субфебрильной температуры, а также увеличения затылочных и заднешейных узлов. Катаральные явления у больных краснухой отсутствуют или выражены слабо в виде легкой гиперемии ротоглотки и ринита. Изменения слизистой полости рта выявляются крайне редко и проявляются энантемой мягкого неба (табл. 1).

Таблица 1

ОСНОВНЫЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ЛЕГКОЙ ФОРМЫ КОРИ, КРАСНУХИ

При схожести клинического течения легких форм кори и краснухи для ранней и дифференциальной диагностики этих заболеваний необходимо проведение лабораторных исследований. В этих целях используются серологические методы (РТГА и ИФА), направленные на выявление сероконверсии, т.е. нарастания титров специфических антител, или на обнаружение специфических антител IgM-изотипа (табл. 2).

Таблица 2

ЧАСТОТА СЕРОЛОГИЧЕСКОГО ПОДТВЕРЖДЕНИЯ ДИАГНОЗА "КОРЬ" (В ИФА) 200_ ГОД

Для выявления сероконверсии как при кори, так и при краснухе используются две пробы крови, первая из которых берется не позже третьего дня с момента высыпания, а вторая - не ранее чем через 14 дней. Диагноз кори или краснухи считается подтвержденным при выявлении диагностического нарастания титров антител во второй пробе крови в 4 и более раз. При позднем взятии первой пробы крови отчетливого нарастания титров специфических антител не обнаруживается. В этих случаях следует провести дополнительное исследование первой сыворотки крови на наличие специфических IgM-антител.

РПГА (с коревым диагностикумом производства Санкт-Петербургского НИИЭМ им. Пастера) в диагностических целях не используется, поскольку диагностическое нарастание титров антител можно получить лишь при взятии второй пробы крови не ранее чем через 1,5 месяца от начала заболевания, что исключает возможность ранней диагностики кори.

3.2. Клиническая и лабораторная диагностика эпидемического паротита

Клиническая диагностика эпидемического паротита связана с определенными трудностями, обусловленными, с одной стороны, многообразием клинических проявлений заболевания, а с другой - значительным числом стертых и бессимптомных форм, особенно у ранее привитых лиц.

Выделяют следующие типичные клинические формы эпидемического паротита: железистые, нервные, железисто-нервные.

"Стандартное определение случая эпидемического паротита" (перечень основных клинических симптомов заболевания):

а) железистые формы - острое заболевание, характеризующееся общей интоксикацией, слабостью, недомоганием, лихорадкой и одним или несколькими из следующих синдромов и симптомов:

- на 3 - 4 день заболевания - болезненное увеличение (распухание) одной или нескольких слюнных желез (одностороннее или двустороннее), паротит, сублингвит - при отсутствии в анамнезе подобных заболеваний;

- резкие боли в эпигастральной области, тошнота, многократная рвота, напряжение мышц живота, симптомы раздражения брюшины (панкреатит);

- у мужчин - сильные боли в области мошонки (чаще с одной стороны), иррадиирующие в нижние отделы живота, увеличение размеров яичка (орхит);

- у женщин - болезненность в подвздошной области, чаще с одной стороны (оофорит);

б) нервные формы - острое начало, лихорадка до 39 °C и выше, озноб, сильная головная боль, рвота, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига (невозможность полного разгибания в коленном суставе ноги, согнутой под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах), симптом Брудзинского (рефлекторное сгибание ноги в коленном суставе при пассивном наклоне головы или слабом механическом раздражении кожи верхней части живота) (серозный менингит);

в) железисто-нервные формы - сочетание перечисленных выше клинических проявлений поражения желез и нервной системы.

Возможные осложнения: глухота, миокардит, перикардит, нефрит, гепатит, мастит, тиреоидит, артрит, энцефалит, тромбоцитопения.

Типичные случаи эпидемического паротита редко требуют лабораторного подтверждения. При спорадической заболеваемости иногда может оказаться необходимым исключить другие возможные причины увеличения слюнных желез - инородные тела в слюнном протоке, нагноение, новообразования и т.д. Нуждаются в лабораторном подтверждении и изолированные поражения вирусом эпидемического паротита центральной нервной системы (нервные формы эпидемического паротита), а также стертые формы заболевания.

Серологическая диагностика эпидемического паротита основана на исследовании парных сывороток крови, взятых с интервалом 2 - 3 недели, при условии, что первая сыворотка была получена в первые дни заболевания. Для выявления специфических паротитных антител обычно используют иммуноферментный анализ с применением тест-систем для выявления IgM или низкоавидных антител. При этом оценка результатов исследования проводится в строгом соответствии с инструкцией по применению данной тест-системы.

3.3. Классификация случаев кори, краснухи и эпидемического паротита

По степени достоверности диагноза случаи заболевания корью, краснухой или эпидемическим паротитом классифицируются как подозрительные, вероятные или подтвержденные.

"Подозрительным" следует считать случай острого заболевания, при котором имеется один или несколько типичных клинических признаков кори или краснухи, или эпидемического паротита, перечисленных в "стандартном определении случая".

"Вероятным" следует считать случай острого заболевания, при котором имеются клинические признаки, отвечающие "стандартному определению" случая кори, краснухи или эпидемического паротита и эпидемиологическая связь с другим подозрительным или подтвержденным случаем данной болезни.

"Подтвержденным" следует считать случай кори, краснухи или эпидемического паротита, классифицированный как "подозрительный" или "вероятный" после лабораторного подтверждения диагноза.

Лабораторно подтвержденный случай необязательно должен отвечать клиническому определению случая.

При отсутствии лабораторного подтверждения диагноза из-за невозможности проведения исследований "вероятный" случай автоматически классифицируется как "подтвержденный".

Окончательный диагноз кори, краснухи или эпидемического паротита устанавливается при наличии лабораторного подтверждения диагноза и/или эпидемиологической связи с другими подтвержденными случаями данного заболевания.

Лабораторная диагностика, а также выборочные серологические исследования проводятся на базе вирусологических лабораторий центров госсанэпиднадзора. Лаборатории должны быть обеспечены необходимым оборудованием и набором диагностических препаратов и тест-систем. Планирование объемов лабораторных исследований проводится на основании данных прогнозирования заболеваемости. Стандартизация лабораторных исследований обеспечивается стандартизацией оборудования, качеством стандартных реагентов, а также строгим соблюдением инструкций по проведению тестов.

3.4. Регистрация и учет случаев заболеваний корью, краснухой и эпидемическим паротитом

О каждом случае заболевания корью, краснухой или эпидемическим паротитом, а также при подозрении на указанные заболевания врач лечебно-профилактического учреждения, врач, занимающийся частной практикой, обязан в течение 12 ч направить экстренное извещение (ф. 058/у) в территориальный центр госсанэпиднадзора по месту жительства больного.

За полноту, достоверность и своевременность учета заболеваний корью, краснухой и эпидемическим паротитом, а также за оперативное и полное сообщение о них в центр госсанэпиднадзора ответственность несет руководитель лечебно-профилактического учреждения, где был выявлен больной.

Каждый случай заболевания корью, краснухой и эпидемическим паротитом (или подозрения на эти заболевания) подлежит регистрации и учету по месту их выявления в лечебно-профилактических, детских, подростковых, оздоровительных и других учреждениях независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности, а также в медицинских учреждениях, занимающихся частной медицинской практикой, в журнале учета инфекционных заболеваний (ф. N 060/у).

Медицинские работники лечебно-профилактических учреждений водного и воздушного транспорта, министерства путей сообщения и других министерств и ведомств должны составлять экстренные извещения в двух экземплярах: первый передается в территориальный центр госсанэпиднадзора, второй - в ведомственное санитарно-эпидемиологическое учреждение в порядке, установленном указанными ведомствами.

Медицинские работники лечебно-профилактических учреждений министерств обороны, внутренних дел и федеральной службы безопасности представляют в территориальные центры госсанэпиднадзора экстренные извещения только на вольнонаемных сотрудников этих ведомств и членов их семей.

Медицинские работники, изменившие или уточнившие диагноз, обязаны подать новое экстренное извещение на этого больного и в течение 12 ч отослать его в центр госсанэпиднадзора по месту выявления заболевания, указав измененный (уточненный) диагноз, дату его установления и результаты лабораторного исследования.

Центр госсанэпиднадзора при получении извещений об измененном (уточненном) диагнозе обязан поставить в известность об этом учреждение по месту выявления больного, приславшее первоначальное экстренное извещение.

В случае выявления ребенка с синдромом врожденной краснухи извещение подается в следующей форме.

<*> Указать срок беременности на момент обследования.

<**> Материалом для исследования служит пуповинная кровь.