Приложения ИНСТРУКЦИЯ Госналогслужбы РФ от 16.06.95 N 34 (ред. от 07.04.2000) "О НАЛОГООБЛОЖЕНИИ ПРИБЫЛИ И ДОХОДОВ ИНОСТРАННЫХ ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ" (приложения 10, 11)

Действия

Главная
ИНСТРУКЦИЯ Госналогслужбы РФ от 16.06.95 N 34 (ред. от 07.04.2000) "О НАЛОГООБЛОЖЕНИИ ПРИБЫЛИ И ДОХОДОВ ИНОСТРАННЫХ ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ" (приложения 10, 11)

не действует Редакция от 07.04.2000 Подробная информация

ИНСТРУКЦИЯ Госналогслужбы РФ от 16.06.95 N 34 (ред. от 07.04.2000) "О НАЛОГООБЛОЖЕНИИ ПРИБЫЛИ И ДОХОДОВ ИНОСТРАННЫХ ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ" (приложения 10, 11)

Приложения

Приложение N 10
к Инструкции Государственной
налоговой службы
Российской Федерации
от 16.06.95 N 34

ФОРМА 1021DT(1997)

(в ред. Письма Госналогслужбы РФ от 31.12.97 N ВГ-6-06/928)

[ ][X][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ]	1-й экз. В Госналогслужбу России (Управление налогообложения иностранных юридических и физических лиц), 103381, Москва, ул. Неглинная, 23
	Тел.: (095) 200-05-52
	1-st copy to the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23

[ ]	2-й экз. в Госналогинспекцию по ________________________ N [ ][ ][ ][ ]
	2-nd copy to the State Tax Office

СТОП

Форма 1021DT(1997)

ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM

Госналогслужба России

о неудержании или удержании по

За 199[ ] год [ ] квартал

пониженным ставкам налогов

с доходов иностранных банков

income (except dividends / interest)

Место штампа "ПОЛУЧЕНО"

(для 1-го

Отметка Госналогинспекции о получении Уведомления

экз.)

Иностранное лицо (Foreign entity)

Полное имя

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Name in full

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Полный адрес

Full residential address

Страна

Код <*>

[ ][ ]

Country

Country code <*>

ИНН в стране регистрации

Identification tax number

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

in country of registration

Уполномоченный представитель, если таковой имеется

Authorized representative if any

Полное наименование, адрес, телефон

Name, address, phone

ИНН

Identification tax number

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Сведения об источнике дохода

Information about source of income

Вид дохода

Номер <**> Number <**>

[ ][ ]

Type of income

Контрагент

Contractor

Наименование

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Name in full

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Полный адрес

Full address

ИНН

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Identification tax number

Договор Contract

Номер Number

Дата

Date

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Общая сумма дохода до удержания налога в целых единицах

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Gross amount of income in whole currency units

Дата начисления дохода Date of accrued of income

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Код валюты <*> Currency code <*>

[ ][ ][ ]

Сумма удержанного налога

Tax withheld

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Сумма налога, подлежащая удержанию по Соглашению

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Ставка налога

[ ][ ]

Tax under the Treaty

Tax Rate

Общая сумма налога, подлежащая возврату

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Total amount to be reimbursed

Примечания:

1.	Если соглашением об избежании двойного налогообложения предусмотрено освобождение от налогообложения в Российской Федерации конкретных видов доходов, выплачиваемых банком, колонки N N 5 и 6 не заполняются.
2.	Суммовые значения указываются в тысячах рублей в случаях, если доходы выплачиваются в рублях, или в единицах иностранной валюты в остальных случаях.
3.	В графе 1 ("Вид дохода") приложения 1 и 2 в поле "Символ" проставляется пятизначный символ в соответствии со схемой аналитического учета доходов и расходов, приведенной в Правилах ведения бухгалтерского учета, утвержденных Банком России.
4.	Код валюты выплаты и код страны проставляется по справочнику "BIC directory".
5.	По выбору банка может использоваться любое из приложений 1 и 2.
6.	Допускается применение специально разработанного Госналогслужбой России программного обеспечения для подготовки данных на бумажных носителях информации или на магнитных носителях в формате, пригодном для передачи по электронной почте.
	Справочные телефоны: 200-00-24; 200-05-52

<*> Поле заполняется при указании в качестве вида дохода процента за кредит и имеет следующие значения:

1 - двухсторонние кредиты;

2 - синдицированные кредиты;

3 - консорциональные кредиты;

4 - клубные кредиты.

Форма 1021DT(1997)

Стр. 2

Вид дохода		Сумма выплаченного дохода	Валюта выплата		Дата выплаты	Сумма удержанного налога		Ставка налога	Дата перечисления в бюджет
1		2	3		4	5		6	7



	<*>	Наименование банка		Страна			СВИФТ код
Символ


1		2	3		4	5		6	7



	<*>	Наименование банка		Страна			СВИФТ код
Символ


1		2	3		4	5		6	7



	<*>	Наименование банка		Страна			СВИФТ код
Символ


1		2	3		4	5		6	7



	<*>	Наименование банка		Страна			СВИФТ код
Символ


1		2	3		4	5		6	7



	<*>	Наименование банка		Страна			СВИФТ код
Символ


1		2	3		4	5		6	7



	<*>	Наименование банка		Страна			СВИФТ код
Символ


1		2	3		4	5		6	7



	<*>	Наименование банка		Страна			СВИФТ код
Символ

1		2	3		4	5		6	7



	<*>	Наименование банка		Страна			СВИФТ код
Символ


1		2	3		4	5		6	7



	<*>	Наименование банка		Страна			СВИФТ код
Символ


1		2	3		4	5		6	7



	<*>	Наименование банка		Страна			СВИФТ код
Символ


1		2	3		4	5		6	7



	<*>	Наименование банка		Страна			СВИФТ код
Символ


1		2	3		4	5		6	7



	<*>	Наименование банка		Страна			СВИФТ код
Символ


1		2	3		4	5		6	7



	<*>	Наименование банка		Страна			СВИФТ код
Символ


1		2	3		4	5		6	7



	<*>	Наименование банка		Страна			СВИФТ код
Символ

Приложение 1 К ФОРМЕ 1021DT (1997)

Приложение 1 к форме 1021DT (1997)

Лист N

1		2	3		4	5		6	7



	<*>	Наименование банка		Страна			СВИФТ код
Символ


1		2	3		4	5		6	7



	<*>	Наименование банка		Страна			СВИФТ код
Символ


1		2	3		4	5		6	7



	<*>	Наименование банка		Страна			СВИФТ код
Символ


1		2	3		4	5		6	7



	<*>	Наименование банка		Страна			СВИФТ код
Символ


1		2	3		4	5		6	7



	<*>	Наименование банка		Страна			СВИФТ код
Символ


1		2	3		4	5		6	7



	<*>	Наименование банка		Страна			СВИФТ код
Символ


1		2	3		4	5		6	7



	<*>	Наименование банка		Страна			СВИФТ код
Символ

Форма 1021DT(1997) (Приложение 1)

Стр. 2

Вид дохода	Сумма выплаченного дохода	Валюта выплаты	Дата выплаты	Сумма удержанного налога	Ставка налога	Дата перечисления в бюджет
1	2	3	4	5	6	7


[_______________] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [__________] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [________]

Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*>			Наименование банка	Страна	СВИФТ код
			[___________]	[_______]	[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

1	2	3	4	5	6	7

[_______________] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [__________] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [________]

Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*>			Наименование банка	Страна	СВИФТ код
			[___________]	[_______]	[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

1	2	3	4	5	6	7

[_______________] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [__________] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [________]

Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*>			Наименование банка	Страна	СВИФТ код
			[___________]	[_______]	[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

1	2	3	4	5	6	7

[_______________] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [__________] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [________]

Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*>			Наименование банка	Страна	СВИФТ код
			[___________]	[_______]	[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

1	2	3	4	5	6	7

[_______________] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [__________] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [________]

Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*>			Наименование банка	Страна	СВИФТ код
			[___________]	[_______]	[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

1	2	3	4	5	6	7

[_______________] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [__________] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [________]

Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*>			Наименование банка	Страна	СВИФТ код
			[___________]	[_______]	[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

1	2	3	4	5	6	7

[_______________] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [__________] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [________]

Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*>			Наименование банка	Страна	СВИФТ код
			[___________]	[_______]	[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

Приложение 2 К ФОРМЕ 1021DT (1997)

[ ][Х][ ][ ][ ][Х][ ][X]

Приложение 2 к форме 1021DT (1997)

Лист N
Иностранный банк - получатель дохода

Наименование банка [____________________________________________________________]

СВИФТ код [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] Страна [______________________] Код [ ] [ ]

Вид дохода	Сумма выплаченного дохода	Валюта выплаты	Дата выплаты	Сумма удержанного налога	Ставка налога	Дата перечисления в бюджет
1	2	3	4	5	6	7

[_________________]	[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [____] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [_____]
Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*>
[_________________]	[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [____] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [_____]
Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*>
[_________________]	[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [____] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [_____]
Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*>
[_________________]	[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [____] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [_____]
Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*>
[_________________]	[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [____] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [_____]
Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*>
[_________________]	[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [____] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [_____]
Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*>
[_________________]	[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [____] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [_____]
Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*>
[_________________]	[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [____] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [_____]
Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*>

[ ][X][ ][ ][ ][X][X][ ]

Форма 1021DT(1997) (Приложение 2)

Стр. 2

Вид дохода	Сумма выплаченного дохода	Валюта выплаты	Дата выплаты	Сумма удержанного налога	Ставка налога	Дата перечисления в бюджет
1	2	3	4	5	6	7

[__________________]	[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [____] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [_____]
Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*>
[__________________]	[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [____] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [_____]
Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*>
[__________________]	[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [____] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [_____]
Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*>
[__________________]	[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [____] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [_____]
Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*>
[__________________]	[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [____] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [_____]
Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*>
[__________________]	[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [____] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [_____]
Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*>
[__________________]	[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [____] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [_____]
Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*>
[__________________]	[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [____] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [_____]
Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*>
[__________________]	[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [____] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [_____]
Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*>

ФОРМА 1013DT(1997)

Приложение N 11 к Инструкции
/Annex N 11 to the Regulation/
Государственной налоговой службы
/of the State Tax Service/
Российской Федерации
/of the Russian Federation/
от 16.06.95 N 34
/from 1995 N /

(в ред. Письма Госналогслужбы РФ от 31.12.97 N ВГ-6-06/928)

		X		X	X		X		Поля заполняются печатными буквами
									Fields are filled by block letters

Заявителю

To the Claimant ______________________________________________________________

Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и

Double Taxation Convention between the Russian Federation and ________________

Форма 1013DT(1997)	ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM
Госналогслужба России	на предварительное освобождение			на for	[ ]
Form 1013DT (1997)	от налогообложения пассивных доходов			199	[ ]
the State Tax Service	от источников в Российской Федерации
of Russia	for an exemption incomes sourced in Russia
	before the payment is made
1. Иностранное лицо (Foreign entity)
Полное имя	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Name in full	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Полный адрес	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Full residential address
	Страна		Код <*>
	Country		Country code<*>	[ ][ ]

ИНН в стране регистрации
Identification tax number	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
in country of registratioin
2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется
Authorized representative if any
Полное наименование,
адрес, телефон
Name, address, phone
ИНН	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Identification tax number
3. Сведения об источнике дохода
Information about source of income
Вид дохода			Номер <**>	[ ][ ]
Type of income			Number <**>
Контрагент	Наименование	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contractor	Name in full	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
	Полный адрес
	Full address
	ИНН
	Identification	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
	tax number
Договор	Номер		Дата
Contract	Number		Date	[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Сумма дохода в целых
единицах <***>	A [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Total income in whole	A [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
currency units <***>			Код валюты <*>
Сумма налога, подлежащая			Currency code <*>
удержанию по основной			[ ][ ][ ]
ставке	B [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Amount of tax to be
withheld at basic rate
Сумма налога, подлежащая			Ставка налога
удержанию по Соглашению	C [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]		Tax Rate	[ ][ ]
Tax under the Treaty
Общая сумма налога, не подлежащая удержанию (стр. B - стр. C)			[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Total tax not subject to withholding (line B - line C)

Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages

<*> По справочнику "BIG directory". By reference book "BIG directory".

<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр. 2. Order number in the List of the types of income on page 2.

<***> Может быть указана приблизительная сумма. Can be specified an approximate ammount.

ФОРМА FORM 1013DT(1997)

Форма Form 1013DT(1997)

Стр. Page 2

Заявляю, что:
I declare that
- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation
- получатель имеет фактическое право на получение этих доходов;
the recipient of the above income is being the beneficial owner

Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.
I hereby confirm that the information provided herewith is accurate
		Печать				Должность
		Stamp				Occupation

						Имя
						Name

						Подпись
						Signature

			[ ][ ][ ][ ][ ][ ]		Дата
			[ ][ ][ ][ ][ ][ ]		Date
4. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства
Note of the foreign Tax authority
Подтверждается, что заявитель действительно являлся лицом с постоянным местопребыванием в
It is hereby confirmed that the claimant is a resident of
				название страны / name of the country
в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / Российской Федерацией и
in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR / Russian Federation and

	название страны / name of the country

Заявленные доходы подлежат				налогообложению в стране постоянного
The claimed incomes are				местопребывания		(отметить
		taxable					[X])
		не подлежат		in the country		(mark
		not taxable		of residence

		Печать				Дата и место
		Stamp				заполнения
						Date and Place
						Подпись
						Signature

Перечень видов доходов List of types of income

N	Наименование	Type
01	Дивиденды	Dividends
02	Доходы от долевого участия	Income from underwriting shares
03	Доходы от инвестиционных фондов и т.п.	Income from investment funds etc.
04	Процентный доход по корреспондентским счетам	Interest from corresponding accounts
05	Процентный доход по кредитам	Interest from credits
06	Процентный доход по депозитам	Interest from deposits
07	Процентный доход по корпоративным облигациям	Interest from corporate bonds
08	Процентный доход по государственным облигациям	Interest from state bonds
09	Процентный (дисконтный) доход по векселям	Interest (discount) from notes
10	Процентный доход по другим ценным бумагам	Interest from other paper
11	Процентный доход от штрафов и пени	Interest from penalties
12	Лицензионные платежи (роялти)	Royalties
13	Доходы от аренды (лизинга) движимого имущества	Income from leasings of movable property
14	Доходы от аренды (лизинга) недвижимого имущества	Income from leasings of real estate
15	Премии по прямому страхованию и сострахованию	Premiums from direct insurance and coinsurance
16	Премии по перестрахованию	Premiums from reinsurance
17	Проценты на депо премий	Interest on depo of premiums
18	Другие доходы	Other income

		X	X		X				Поля заполняются печатными буквами
									Fields are filled by block letters

В уполномоченный налоговый орган Заявителя

For Claimant's foreign Tax authority _________________________________________

Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и

Double Taxation Convention between the Russian Federation and ________________

Форма 1013DT(1997)	ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM
Госналогслужба России	на предварительное освобождение			на for	[ ]
Form 1013DT (1997)	от налогообложения пассивных доходов			199	[ ]
the State Tax Service	от источников в Российской Федерации
of Russia	for an exemption incomes sourced in Russia
	before the payment is made
1. Иностранное лицо (Foreign entity)
Полное имя	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Name in full	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Полный адрес	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Full residential address
	Страна		Код <*>
	Country		Country code<*>	[ ][ ]

ИНН в стране регистрации
Identification tax number	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
in country of registratioin
2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется
Authorized representative if any
Полное наименование,
адрес, телефон
Name, address, phone
ИНН	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Identification tax number
3. Сведения об источнике дохода
Information about source of income
Вид дохода			Номер <**>	[ ][ ]
Type of income			Number <**>
Контрагент	Наименование	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contractor	Name in full	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
	Полный адрес
	Full address
	ИНН
	Identification	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
	tax number
Договор	Номер		Дата
Contract	Number		Date	[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Сумма дохода в целых
единицах <***>	A [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Total income in whole	A [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
currency units <***>			Код валюты <*>
Сумма налога, подлежащая			Currency code <*>
удержанию по основной			[ ][ ][ ]
ставке	B [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Amount of tax to be
withheld at basic rate
Сумма налога, подлежащая			Ставка налога
удержанию по Соглашению	C [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]		Tax Rate	[ ][ ]
Tax under the Treaty
Общая сумма налога, не подлежащая удержанию (стр. B - стр. C)			[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Total tax not subject to withholding (line B - line C)

Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages

<*> По справочнику "BIG directory". By reference book "BIG directory".

<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр. 2. Order number in the List of the types of income on page 2.

<***> Может быть указана приблизительная сумма. Can be specified an approximate ammount.

Форма Form 1013DT(1997)

Стр. Page 2

Заявляю, что:
I declare that
- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation
- получатель имеет фактическое право на получение этих доходов;
the recipient of the above income is being the beneficial owner

Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.
I hereby confirm that the information provided herewith is accurate
		Печать				Должность
		Stamp				Occupation

						Имя
						Name

						Подпись
						Signature

			[ ][ ][ ][ ][ ][ ]		Дата
			[ ][ ][ ][ ][ ][ ]		Date
4. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства
Note of the foreign Tax authority
Подтверждается, что заявитель действительно являлся лицом с постоянным местопребыванием в
It is hereby confirmed that the claimant is a resident of
				название страны / name of the country
в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / Российской Федерацией и
in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR / Russian Federation and

	название страны / name of the country

Заявленные доходы подлежат				налогообложению в стране постоянного
The claimed incomes are				местопребывания		(отметить
		taxable					[X])
		не подлежат		in the country		(mark
		not taxable		of residence

		Печать				Дата и место
		Stamp				заполнения
						Date and Place
						Подпись
						Signature

Перечень видов доходов List of types of income

N	Наименование	Type
01	Дивиденды	Dividends
02	Доходы от долевого участия	Income from underwriting shares
03	Доходы от инвестиционных фондов и т.п.	Income from investment funds etc.
04	Процентный доход по корреспондентским счетам	Interest from corresponding accounts
05	Процентный доход по кредитам	Interest from credits
06	Процентный доход по депозитам	Interest from deposits
07	Процентный доход по корпоративным облигациям	Interest from corporate bonds
08	Процентный доход по государственным облигациям	Interest from state bonds
09	Процентный (дисконтный) доход по векселям	Interest (discount) from notes
10	Процентный доход по другим ценным бумагам	Interest from other paper
11	Процентный доход от штрафов и пени	Interest from penalties
12	Лицензионные платежи (роялти)	Royalties
13	Доходы от аренды (лизинга) движимого имущества	Income from leasings of movable property
14	Доходы от аренды (лизинга) недвижимого имущества	Income from leasings of real estate
15	Премии по прямому страхованию и сострахованию	Premiums from direct insurance and coinsurance
16	Премии по перестрахованию	Premiums from reinsurance
17	Проценты на депо премий	Interest on depo of premiums
18	Другие доходы	Other income

		X	X			X			Поля заполняются печатными буквами
									Fields are filled by block letters

В Госналогинспекцию по

To the State Tax Office __________________________________________ N [ ][ ][ ][ ]

Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и

Double Taxation Convention between the Russian Federation and ________________

Форма 1013DT(1997)	ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM
Госналогслужба России	на предварительное освобождение			на for	[ ]
Form 1013DT (1997)	от налогообложения пассивных доходов			199	[ ]
the State Tax Service	от источников в Российской Федерации
of Russia	for an exemption incomes sourced in Russia
	before the payment is made
Место штампа	Отметка Госналогинспекции о получении Уведомления
"ПОЛУЧЕНО"
1. Иностранное лицо (Foreign entity)
Полное имя	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Name in full	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Полный адрес	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Full residential address
	Страна		Код <*>
	Country		Country code<*>	[ ][ ]

ИНН в стране регистрации
Identification tax number	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
in country of registratioin
2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется
Authorized representative if any
Полное наименование,
адрес, телефон
Name, address, phone
ИНН	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Identification tax number
3. Сведения об источнике дохода
Information about source of income
Вид дохода			Номер <**>	[ ][ ]
Type of income			Number <**>
Контрагент	Наименование	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contractor	Name in full	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
	Полный адрес
	Full address
	ИНН
	Identification	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
	tax number
Договор	Номер		Дата
Contract	Number		Date	[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Сумма дохода в целых
единицах <***>	A [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Total income in whole	A [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
currency units <***>			Код валюты <*>
Сумма налога, подлежащая			Currency code <*>
удержанию по основной			[ ][ ][ ]
ставке	B [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Amount of tax to be
withheld at basic rate
Сумма налога, подлежащая			Ставка налога
удержанию по Соглашению	C [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]		Tax Rate	[ ][ ]
Tax under the Treaty
Общая сумма налога, не подлежащая удержанию (стр. B - стр. C)			[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Total tax not subject to withholding (line B - line C)

Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages

<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".

<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр. 2. Order number in the List of the types of income on page 2.

<***> Может быть указана приблизительная сумма. Can be specified an approximate ammount.

Форма Form 1013DT(1997)

Стр. Page 2

Заявляю, что:
I declare that
- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation
- получатель имеет фактическое право на получение этих доходов;
the recipient of the above income is being the beneficial owner

Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.
I hereby confirm that the information provided herewith is accurate
		Печать				Должность
		Stamp				Occupation

						Имя
						Name

						Подпись
						Signature

			[ ][ ][ ][ ][ ][ ]		Дата
			[ ][ ][ ][ ][ ][ ]		Date
4. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства
Note of the foreign Tax authority
Подтверждается, что заявитель действительно являлся лицом с постоянным местопребыванием в
It is hereby confirmed that the claimant is a resident of
				название страны / name of the country
в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / Российской Федерацией и
in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR / Russian Federation and

	название страны / name of the country

Заявленные доходы подлежат				налогообложению в стране постоянного
The claimed incomes are				местопребывания		(отметить
		taxable					[X])
		не подлежат		in the country		(mark
		not taxable		of residence

		Печать				Дата и место
		Stamp				заполнения
						Date and Place
						Подпись
						Signature

5. Заполняется Госналогинспекцией Note of the Russian State TaxOffice
С декларируемого в разделе 3 дохода:
A	Налог не подлежит удержанию			Начальник / Зам. начальника Госналогинспекции
				Начальник / Зам. начальника Госналогинспекции
		Подпись		Дата
				[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

						Печать
B	Налог подлежит удержанию по ставке		[ ][ ]	Начальник / Зам. начальника Госналогинспекции
	Налог подлежит удержанию по ставке		[ ][ ]

		Подпись		Дата
				[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Перечень видов доходов List of types of income

N	Наименование	Type
01	Дивиденды	Dividends
02	Доходы от долевого участия	Income from underwriting shares
03	Доходы от инвестиционных фондов и т.п.	Income from investment funds etc.
04	Процентный доход по корреспондентским счетам	Interest from corresponding accounts
05	Процентный доход по кредитам	Interest from credits
06	Процентный доход по депозитам	Interest from deposits
07	Процентный доход по корпоративным облигациям	Interest from corporate bonds
08	Процентный доход по государственным облигациям	Interest from state bonds
09	Процентный (дисконтный) доход по векселям	Interest (discount) from notes
10	Процентный доход по другим ценным бумагам	Interest from other paper
11	Процентный доход от штрафов и пени	Interest from penalties
12	Лицензионные платежи (роялти)	Royalties
13	Доходы от аренды (лизинга) движимого имущества	Income from leasings of movable property
14	Доходы от аренды (лизинга) недвижимого имущества	Income from leasings of real estate
15	Премии по прямому страхованию и сострахованию	Premiums from direct insurance and coinsurance
16	Премии по перестрахованию	Premiums from reinsurance
17	Проценты на депо премий	Interest on depo of premiums
18	Другие доходы	Other income

		X	X						Поля заполняются печатными буквами
									Fields are filled by block letters

Налоговому агенту

For the Tax Agent ____________________________________________________________

Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и

Double Taxation Convention between the Russian Federation and ________________

Форма 1013DT(1997)	ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM
Госналогслужба России	на предварительное освобождение			на for	[ ]
Form 1013DT (1997)	от налогообложения пассивных доходов			199	[ ]
the State Tax Service	от источников в Российской Федерации
of Russia	for an exemption incomes sourced in Russia
	before the payment is made
Место штампа	Отметка Госналогинспекции о получении Уведомления
"ПОЛУЧЕНО"
1. Иностранное лицо (Foreign entity)
Полное имя	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Name in full	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Полный адрес	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Full residential address
	Страна		Код <*>
	Country		Country code<*>	[ ][ ]

ИНН в стране регистрации
Identification tax number	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
in country of registratioin
2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется
Authorized representative if any
Полное наименование,
адрес, телефон
Name, address, phone
ИНН	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Identification tax number
3. Сведения об источнике дохода
Information about source of income
Вид дохода			Номер <**>	[ ][ ]
Type of income			Number <**>
Контрагент	Наименование	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contractor	Name in full	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
	Полный адрес
	Full address
	ИНН
	Identification	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
	tax number
Договор	Номер		Дата
Contract	Number		Date	[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Сумма дохода в целых
единицах <***>	A [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Total income in whole	A [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
currency units <***>			Код валюты <*>
Сумма налога, подлежащая			Currency code <*>
удержанию по основной			[ ][ ][ ]
ставке	B [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Amount of tax to be
withheld at basic rate
Сумма налога, подлежащая			Ставка налога
удержанию по Соглашению	C [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]		Tax Rate	[ ][ ]
Tax under the Treaty
Общая сумма налога, не подлежащая удержанию (стр. B - стр. C)			[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Total tax not subject to withholding (line B - line C)

Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages

<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".

<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр. 2. Order number in the List of the types of income on page 2.

<***> Может быть указана приблизительная сумма. Can be specified an approximate ammount.

Форма Form 1013DT(1997)

Стр. Page 2

Заявляю, что:
I declare that
- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation
- получатель имеет фактическое право на получение этих доходов;
the recipient of the above income is being the beneficial owner

Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.
I hereby confirm that the information provided herewith is accurate
		Печать				Должность
		Stamp				Occupation

						Имя
						Name

						Подпись
						Signature

			[ ][ ][ ][ ][ ][ ]		Дата
			[ ][ ][ ][ ][ ][ ]		Date
4. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства
Note of the foreign Tax authority
Подтверждается, что заявитель действительно являлся лицом с постоянным местопребыванием в
It is hereby confirmed that the claimant is a resident of
				название страны / name of the country
в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / Российской Федерацией и
in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR / Russian Federation and

	название страны / name of the country

Заявленные доходы подлежат				налогообложению в стране постоянного
The claimed incomes are				местопребывания		(отметить
		taxable					[X])
		не подлежат		in the country		(mark
		not taxable		of residence

		Печать				Дата и место
		Stamp				заполнения
						Date and Place
						Подпись
						Signature

5. Заполняется Госналогинспекцией Note of the Russian State TaxOffice
С декларируемого в разделе 3 дохода:
A	Налог не подлежит удержанию			Начальник / Зам. начальника Госналогинспекции
				Начальник / Зам. начальника Госналогинспекции
		Подпись		Дата
				[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

						Печать
B	Налог подлежит удержанию по ставке		[ ][ ]	Начальник / Зам. начальника Госналогинспекции
	Налог подлежит удержанию по ставке		[ ][ ]

		Подпись		Дата
				[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Перечень видов доходов List of types of income

N	Наименование	Type
01	Дивиденды	Dividends
02	Доходы от долевого участия	Income from underwriting shares
03	Доходы от инвестиционных фондов и т.п.	Income from investment funds etc.
04	Процентный доход по корреспондентским счетам	Interest from corresponding accounts
05	Процентный доход по кредитам	Interest from credits
06	Процентный доход по депозитам	Interest from deposits
07	Процентный доход по корпоративным облигациям	Interest from corporate bonds
08	Процентный доход по государственным облигациям	Interest from state bonds
09	Процентный (дисконтный) доход по векселям	Interest (discount) from notes
10	Процентный доход по другим ценным бумагам	Interest from other paper
11	Процентный доход от штрафов и пени	Interest from penalties
12	Лицензионные платежи (роялти)	Royalties
13	Доходы от аренды (лизинга) движимого имущества	Income from leasings of movable property
14	Доходы от аренды (лизинга) недвижимого имущества	Income from leasings of real estate
15	Премии по прямому страхованию и сострахованию	Premiums from direct insurance and coinsurance
16	Премии по перестрахованию	Premiums from reinsurance
17	Проценты на депо премий	Interest on depo of premiums
18	Другие доходы	Other income

		X		X	X	X	X		Поля заполняются печатными буквами
									Fields are filled by block letters

В Госналогслужбу России (Управление налогообложения иностранных юридических и физических лиц)

103381, Москва, ул. Неглинная, 23, Тел.: (095) 200-05-52

To the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23

Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и

Double Taxation Convention between the Russian Federation and ________________

Форма 1013DT(1997)	ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM
Госналогслужба России	на предварительное освобождение			на for	[ ]
Form 1013DT (1997)	от налогообложения пассивных доходов			199	[ ]
the State Tax Service	от источников в Российской Федерации
of Russia	for an exemption incomes sourced in Russia
	before the payment is made
1. Иностранное лицо (Foreign entity)
Полное имя	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Name in full	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Полный адрес	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Full residential address
	Страна		Код <*>
	Country		Country code<*>	[ ][ ]

ИНН в стране регистрации
Identification tax number	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
in country of registratioin
2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется
Authorized representative if any
Полное наименование,
адрес, телефон
Name, address, phone
ИНН	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Identification tax number
3. Сведения об источнике дохода
Information about source of income
Вид дохода			Номер <**>	[ ][ ]
Type of income			Number <**>
Контрагент	Наименование	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contractor	Name in full	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
	Полный адрес
	Full address
	ИНН
	Identification	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
	tax number
Договор	Номер		Дата
Contract	Number		Date	[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Сумма дохода в целых
единицах <***>	A [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Total income in whole	A [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
currency units <***>			Код валюты <*>
Сумма налога, подлежащая			Currency code <*>
удержанию по основной			[ ][ ][ ]
ставке	B [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Amount of tax to be
withheld at basic rate
Сумма налога, подлежащая			Ставка налога
удержанию по Соглашению	C [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]		Tax Rate	[ ][ ]
Tax under the Treaty
Общая сумма налога, не подлежащая удержанию (стр. B - стр. C)			[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Total tax not subject to withholding (line B - line C)

Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages

<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".

<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр. 2. Order number in the List of the types of income on page 2.

<***> Может быть указана приблизительная сумма. Can be specified an approximate ammount.

Форма Form 1013DT(1997)

Стр. Page 2

Заявляю, что:
I declare that
- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation
- получатель имеет фактическое право на получение этих доходов;
the recipient of the above income is being the beneficial owner

Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.
I hereby confirm that the information provided herewith is accurate
		Печать				Должность
		Stamp				Occupation

						Имя
						Name

						Подпись
						Signature

			[ ][ ][ ][ ][ ][ ]		Дата
			[ ][ ][ ][ ][ ][ ]		Date
4. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства
Note of the foreign Tax authority
Подтверждается, что заявитель действительно являлся лицом с постоянным местопребыванием в
It is hereby confirmed that the claimant is a resident of
				название страны / name of the country
в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / Российской Федерацией и
in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR / Russian Federation and

	название страны / name of the country

Заявленные доходы подлежат				налогообложению в стране постоянного
The claimed incomes are				местопребывания		(отметить
		taxable					[X])
		не подлежат		in the country		(mark
		not taxable		of residence

		Печать				Дата и место
		Stamp				заполнения
						Date and Place
						Подпись
						Signature

Перечень видов доходов List of types of income

N	Наименование	Type
01	Дивиденды	Dividends
02	Доходы от долевого участия	Income from underwriting shares
03	Доходы от инвестиционных фондов и т.п.	Income from investment funds etc.
04	Процентный доход по корреспондентским счетам	Interest from corresponding accounts
05	Процентный доход по кредитам	Interest from credits
06	Процентный доход по депозитам	Interest from deposits
07	Процентный доход по корпоративным облигациям	Interest from corporate bonds
08	Процентный доход по государственным облигациям	Interest from state bonds
09	Процентный (дисконтный) доход по векселям	Interest (discount) from notes
10	Процентный доход по другим ценным бумагам	Interest from other paper
11	Процентный доход от штрафов и пени	Interest from penalties
12	Лицензионные платежи (роялти)	Royalties
13	Доходы от аренды (лизинга) движимого имущества	Income from leasings of movable property
14	Доходы от аренды (лизинга) недвижимого имущества	Income from leasings of real estate
15	Премии по прямому страхованию и сострахованию	Premiums from direct insurance and coinsurance
16	Премии по перестрахованию	Premiums from reinsurance
17	Проценты на депо премий	Interest on depo of premiums
18	Другие доходы	Other income

Приложение к форме 1013DT(1997)
Enclosure to the form 1013DT(1997)		наименование иностранного
		юридического лица
		name of the foreign entity

	[ ][ ][ ][ ][ ][ ]	Дата (из раздела 3)
		Date from paragraph

Лист
Sheet N

Заполняется только по виду дохода, указанного в разделе 3

Fill in only for the type of income specified in paragraph 3

1	Контрагент	Наименование	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
	Contractor	Name in full	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
		Полный адрес
		Full address
		ИНН
		Identification	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
		tax number
	Договор	Номер		Дата
	Contract	Number		Date	[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

	Сумма дохода в целых
	единицах	A [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
	Total income in whole	A [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
	currency units			Код валюты <*>
	Сумма налога, подлежащая удержанию по основной ставке			Currency code <*>
	Сумма налога, подлежащая удержанию по основной ставке	B [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]		[ ][ ][ ]
	Amount of tax to be withheld at basic rate	B [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
	Amount of tax to be withheld at basic rate
	Сумма налога, подлежащая			Ставка налога
	удержанию по Соглашению	C [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]		Tax Rate	[ ][ ]
	Tax under the Treaty
	Общая сумма налога, не подлежащая удержанию (стр. B - стр. C)			[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
	Total tax not subject to withholding (line B - line C)

2	Контрагент	Наименование	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
	Contractor	Name in full	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
		Полный адрес
		Full address
		ИНН
		Identification	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
		tax number
	Договор	Номер		Дата
	Contract	Number		Date	[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

	Сумма дохода в целых
	единицах	A [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
	Total income in whole	A [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
	currency units			Код валюты <*>
	Сумма налога, подлежащая удержанию по основной ставке			Currency code <*>
	Сумма налога, подлежащая удержанию по основной ставке	B [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]		[ ][ ][ ]
	Amount of tax to be withheld at basic rate	B [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
	Amount of tax to be withheld at basic rate
	Сумма налога, подлежащая			Ставка налога
	удержанию по Соглашению	C [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]		Tax Rate	[ ][ ]
	Tax under the Treaty
	Общая сумма налога, не подлежащая удержанию (стр. B - стр. C)			[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
	Total tax not subject to withholding (line B - line C)

3	Контрагент	Наименование	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
	Contractor	Name in full	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
		Полный адрес
		Full address
		ИНН
		Identification	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
		tax number
	Договор	Номер		Дата
	Contract	Number		Date	[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Форма Form 1013DT(1997) Приложение (Enclosure)

Стр. Page 2

	Сумма дохода в целых
	единицах	A [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
	Total income in whole	A [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
	currency units			Код валюты <*>
	Сумма налога, подлежащая удержанию по основной ставке			Currency code <*>
	Сумма налога, подлежащая удержанию по основной ставке	B [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]		[ ][ ][ ]
	Amount of tax to be withheld at basic rate	B [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
	Amount of tax to be withheld at basic rate
	Сумма налога, подлежащая			Ставка налога
	удержанию по Соглашению	C [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]		Tax Rate	[ ][ ]
	Tax under the Treaty
	Общая сумма налога, не подлежащая удержанию (стр. B - стр. C)			[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
	Total tax not subject to withholding (line B - line C)

4	Контрагент	Наименование	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
	Contractor	Name in full	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
		Полный адрес
		Full address
		ИНН
		Identification	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
		tax number
	Договор	Номер		Дата
	Contract	Number		Date	[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

	Сумма дохода в целых
	единицах	A [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
	Total income in whole	A [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
	currency units			Код валюты <*>
	Сумма налога, подлежащая удержанию по основной ставке			Currency code <*>
	Сумма налога, подлежащая удержанию по основной ставке	B [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]		[ ][ ][ ]
	Amount of tax to be withheld at basic rate	B [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
	Amount of tax to be withheld at basic rate
	Сумма налога, подлежащая			Ставка налога
	удержанию по Соглашению	C [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]		Tax Rate	[ ][ ]
	Tax under the Treaty
	Общая сумма налога, не подлежащая удержанию (стр. B - стр. C)			[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
	Total tax not subject to withholding (line B - line C)

5	Контрагент	Наименование	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
	Contractor	Name in full	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
		Полный адрес
		Full address
		ИНН
		Identification	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
		tax number
	Договор	Номер		Дата
	Contract	Number		Date	[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

	Сумма дохода в целых
	единицах	A [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
	Total income in whole	A [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
	currency units			Код валюты <*>
	Сумма налога, подлежащая удержанию по основной ставке			Currency code <*>
	Сумма налога, подлежащая удержанию по основной ставке	B [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]		[ ][ ][ ]
	Amount of tax to be withheld at basic rate	B [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
	Amount of tax to be withheld at basic rate
	Сумма налога, подлежащая			Ставка налога
	удержанию по Соглашению	C [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]		Tax Rate	[ ][ ]
	Tax under the Treaty
	Общая сумма налога, не подлежащая удержанию (стр. B - стр. C)			[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
	Total tax not subject to withholding (line B - line C)

Главная
ИНСТРУКЦИЯ Госналогслужбы РФ от 16.06.95 N 34 (ред. от 07.04.2000) "О НАЛОГООБЛОЖЕНИИ ПРИБЫЛИ И ДОХОДОВ ИНОСТРАННЫХ ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ" (приложения 10, 11)

Наименование документ	ИНСТРУКЦИЯ Госналогслужбы РФ от 16.06.95 N 34 (ред. от 07.04.2000) "О НАЛОГООБЛОЖЕНИИ ПРИБЫЛИ И ДОХОДОВ ИНОСТРАННЫХ ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ" (приложения 10, 11)
Вид документа	инструкция
Принявший орган	госналогслужба рф
Номер документа	34
Дата принятия	01.01.1970
Дата редакции	07.04.2000
Номер регистрации в Минюсте	897
Дата регистрации в Минюсте	05.07.1995
Статус	не действует
Публикация	В данном виде документ опубликован не был (в ред. от 16.06.95 - "Российские вести", N 139, 27.07.95; "Бюллетень нормативных актов министерств и ведомств РФ", N 12, 1995, (опубликован без приложений))
Навигатор	Примечания

Законодательная база Российской Федерации

Бесплатная консультация

Навигация

Федеральное законодательство

Действия