Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Росавиакосмоса от 15.08.2003 N 164 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФЕДЕРАЛЬНЫХ АВИАЦИОННЫХ ПРАВИЛ "ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ОРГАНОВ ВРАЧЕБНО-ЛЕТНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ АВИАЦИИ"

\r\n КАРТА\r\n амбулаторного медицинского освидетельствования\r\n авиационного персонала экспериментальной авиации\r\n N ____ <*>\r\n \r\n"__" ___________ 20__ г. освидетельствован\r\n1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________\r\n (полностью)\r\n2. Год рождения _______ 3. Должность _____________________________\r\n4. Место работы __________________________________________________\r\n5. Результаты обследования:_______________________________________\r\n

                        Антропометрия 

Рост 

Вес 

Окружность груди: спокойно; 

вдох; 

выдох 

Спирометрия 

Динамометрия: - правая кисть 

- левая кисть 

                          Хирург 

Жалобы, анамнез 

Лимфатические узлы 

Костно-мышечная система 

Периферические сосуды 

Мочеполовая система 

Анус и прямая кишка 

Дополнительные исследования 

Диагноз 

Медицинское экспертное
Заключение согласно   
ФАП ВЛЭ ЭА-2003       

По ст. ___ гр. __ _________________ 

По ст. ___ гр. __ _________________ 

Лечебно-оздоровительные
(реабилитационные)     
рекомендации (подпись, 
личная печать врача)   

 \r\n
\r\n    <*> Номер Карты амбулаторного медицинского освидетельствования\r\nавиационного персонала ЭА соответствует  порядковому  номеру,  под\r\nкоторым   они   зарегистрированы   в  Книге  протоколов  заседаний\r\nврачебно-летной экспертной комиссии.\r\n 

Терапевт 

Жалобы, анамнез 

Телосложение, питание 

Эндокринная система 

Сердечно-сосудистая система: 

частота сердечных
сокращений;      

Показатели артериального
давления;               

данные электрокардиограммы 

Органы дыхания 

Органы пищеварения 

Почки 

Селезенка 

Дополнительные исследования 

Диагноз 

Медицинское экспертное
Заключение согласно   
ФАП ВЛЭ ЭА-2003       

По ст. ___ гр. __ _________________ 

По ст. ___ гр. __ _________________ 

Лечебно-оздоровительные
(реабилитационные)     
рекомендации (подпись, 
личная печать врача)   

Невролог 

Жалобы, анамнез 

Черепно-мозговые нервы 

Двигательная сфера 

Рефлексы 

Чувствительность 

Вегетативная нервная система 

Дополнительные исследования 

Диагноз 

Медицинское экспертное
Заключение согласно   
ФАП ВЛЭ ЭА-2003       

По ст. ___ гр. __ _________________ 

По ст. ___ гр. __ _________________ 

Лечебно-оздоровительные
(реабилитационные)     
рекомендации (подпись, 
личная печать врача)   

Офтальмолог 

Жалобы, анамнез 

Правый глаз 

Левый глаз 

Острота зрения без коррекции 

Острота зрения с коррекцией 

Скиаскопия, рефракция 

Среды прозрачные,
с изменениями    

Глазное дно нормальное, с
изменениями              

Поля зрения нормальные,
суженные               

Угол косоглазия по Гиршбергу
(в градусах)                

Ближайшая точка ясного
зрения (в см)         

Зрачки равномерные, круглые,
с изменениями               

Реакция зрачков на свет
живая, с изменениями   

Веки нормальные, 
с изменениями 

Слезные пути нормальные, 
проходимы, с изменениями 

Цветоощущение нормальная 
трихромазия, с изменениями 

Бинокулярное зрение 

Ближайшая точка конвергенции 
(в см) 

Время темновой адаптации 
(в сек.) 

Дополнительные исследования 

Диагноз 

Медицинское экспертное
Заключение согласно   
ФАП ВЛЭ ЭА-2003       

По ст. ___ гр. __ _________________ 

По ст. ___ гр. __ _________________ 

Лечебно-оздоровительные
(реабилитационные)     
рекомендации (подпись, 
личная печать врача)   

Оториноларинголог 

Жалобы 

Анамнез 

Справа 

Слева 

Носовое дыхание 

Обоняние 

Острота слуха на шепотную   
речь для слов басовой группы
в метрах = 6,0              

м 

м 

Функция вестибулярного
аппарата (НКУК, ПКУК) 

Дополнительные методы
исследования слуха   

Дополнительные исследования 

Диагноз 

Медицинское экспертное
Заключение согласно   
ФАП ВЛЭ ЭА-2003       

По ст. ___ гр. __ _________________ 

По ст. ___ гр. __ _________________ 

Лечебно-оздоровительные
(реабилитационные)     
рекомендации (подпись, 
личная печать врача)   

Стоматолог 

Жалобы, анамнез 

Прикус 

Слизистая полости рта 

Зубы: 
отсутствует -
О, 
корень 
- R, 
кариес 
- С, 
пульпит 
- Р, 
периодонтит 
- Pt, 
пломбированный
- П, 
парадонтоз 
- А, 
подвижностьI, 
II, III 
(степень), 
коронка 
- К, 
иск. 
зуб 
- И 

18 

17 

16 

15 

14 

13 

12 

11 

21 

22 

23 

24 

25 

26 

27 

28 

48 

47 

46 

45 

44 

43 

42 

41 

31 

32 

33 

34 

35 

36 

37 

38 

Десны 

Дополнительные исследования 

Диагноз 

Лечебно-оздоровительные
(реабилитационные)     
рекомендации (подпись, 
личная печать врача)   

Другие врачи-специалисты 

Врач - 

Жалобы, анамнез, 
результаты обследования 

Диагноз 

Лечебно-оздоровительные
(реабилитационные)     
рекомендации (подпись, 
личная печать врача)   

\r\n    6. Заключительный диагноз ____________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    7. Окончательное медицинское  экспертное  заключение  ВЛЭК  ЭА\r\n(ЦВЛЭК ЭА): по статье __ графе __ Требований (приложение N 3 к ФАП\r\nВЛЭ ЭА-2003) - ___________________________________________________\r\n                  (указать медицинское экспертное заключение,\r\n__________________________________________________________________\r\n         вынесенное в отношении авиационного персонала ЭА\r\n  летно-испытательных подразделений авиационных организаций ЭА)\r\n \r\nи по статье ___ графе ___ Требований (приложение N 3   к  ФАП  ВЛЭ\r\nЭА-2003) - _______________________________________________________\r\n                 (указать медицинское экспертное заключение,\r\n__________________________________________________________________\r\n       вынесенное в отношении линейных пилотов (самолетов и\r\n__________________________________________________________________\r\n      вертолетов), штурманов, бортинженеров, бортмехаников,\r\n__________________________________________________________________\r\n    бортрадистов, бортоператоров, бортпроводников авиационных\r\n__________________________________________________________________\r\n                         организаций ЭА)\r\n    8. Лечебно-оздоровительные   (реабилитационные)   рекомендации\r\nВЛЭК ЭА (ЦВЛЭК ЭА) _______________________________________________\r\n \r\n    Председатель комиссии     ____________ _______________________\r\n                                (подпись)    (фамилия, инициалы)\r\n \r\nМ.П.\r\n \r\n    Члены комиссии: терапевт  ____________ _______________________\r\n                                (подпись)    (фамилия, инициалы)\r\n \r\n                    невролог  ____________ _______________________\r\n                                (подпись)    (фамилия, инициалы)\r\n \r\n                    хирург    ____________ _______________________\r\n                                (подпись)    (фамилия, инициалы)\r\n \r\n           оториноларинголог  ____________ _______________________\r\n                                (подпись)    (фамилия, инициалы)\r\n \r\n                    окулист   ____________ _______________________\r\n                                (подпись)    (фамилия, инициалы)\r\n \r\n    Примечание. Результаты специальных исследований (лабораторных,\r\nрентгенологических,   инструментальных   и   др.),    обследования\r\nпсихологом    хранятся    в   Карте   амбулаторного   медицинского\r\nосвидетельствования авиационного персонала ЭА.\r\n \r\n \r\n 

Приложение N 2
к Федеральным авиационным правилам
"Организация работы органов
врачебно-летной экспертизы
экспериментальной авиации"