Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Росавиакосмоса от 15.08.2003 N 164 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФЕДЕРАЛЬНЫХ АВИАЦИОННЫХ ПРАВИЛ "ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ОРГАНОВ ВРАЧЕБНО-ЛЕТНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ АВИАЦИИ"

(образец)\r\n \r\n КАРТА\r\n стационарного медицинского освидетельствования\r\n авиационного персонала экспериментальной авиации N ___\r\n \r\nФамилия, имя, отчество ___________________________________________\r\n (полностью)\r\nСпециальность ____________________________________________________\r\n \r\n Поступил "__" _____________ 20__ г.\r\n Выписан "__" ______________ 20__ г.\r\n

Основание для 
госпитализации

Количество 
дней пребывания
в ЦБЭЛИС 

Шифр основного
заболевания 
по МКБ 

Составленный (выданный) 
врачебно-экспертный 
документ 

Справка

Медицинское 
свидетельство

Свидетельство
о болезни 

Акт 
обследования

Всего 

со дня 
заболевания

Экспертиза 

N ____ 

N ____ 

N ____ 

N ____ 

Лечение и 
экспертиза

N ____ 

N ____ 

N ____ 

N ____ 

Лечение 

N ____ 

N ____ 

N ____ 

N ____ 

 \r\n    Поступил в приемное отделение ___ час. ___ мин.\r\n    Принят в ________________ отделение ___ час. ___ мин.\r\n    Переведен в ____________________ отделение ___ час. ___ мин. и\r\nнаходился в этом отделении ____ дней.\r\n    Результаты лечения: выздоровление, улучшение, без перемен.\r\n    Выписан: с  изменением  категории  годности,   без   изменения\r\nкатегории   годности   к   профессиональной  деятельности  (нужное\r\nподчеркнуть).\r\n    1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________\r\n                                         (полностью)\r\n    2. Направлен _________________________________________________\r\n                  (указать, кем направлен, дату, номер документа)\r\n__________________________________________________________________\r\n    3. Год рождения ___ 4. Должность, место работы _______________\r\n__________________________________________________________________\r\n    5. Когда и какое учебное заведение закончил __________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    6. С  какого времени на летной работе ________,  в том числе в\r\nэкспериментальной авиации __________, общее летное время _________\r\n    7. Место жительства __________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    8. Фамилии и адреса ближайших родственников __________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    9. С правилами внутреннего распорядка ЦБЭЛИС ознакомлен\r\n \r\n                   ________________________ ______________________\r\n                    (подпись обследуемого)    (фамилия, инициалы)\r\n \r\n               Данные осмотра в приемном отделении:\r\n \r\nЖалобы ___________________________________________________________\r\nОбщее состояние:   (возбужден,   спокоен,    угнетен,    говорлив,\r\nнасторожен) ______________________________________________________\r\nТемпература тела __ Артериальное давление ____ мм рт.ст. Пульс ___\r\nРост ____, масса тела _________, окружность груди ________________\r\n \r\nК карте  обследования  прилагаются:  направление,  командировочное\r\nпредписание,  медицинские  книжки ___ шт.,  выписка из медицинской\r\nкнижки амбулаторного  больного,  выписка  из  карты  стационарного\r\nбольного,   справка  о  предшествующем  лечении,  свидетельство  о\r\nболезни (N __ от ____),  служебная  и  медицинская  характеристики\r\n(подчеркнуть      представленные      документы),      а     также\r\n__________________________________________________________________\r\n                     (указать, какие документы\r\n__________________________________________________________________\r\n                   представлены дополнительно)\r\nПроведена санитарная обработка:  душ,  ванна,  частичная обработка\r\n(нужное подчеркнуть)\r\n \r\n               Первичный осмотр врача-специалиста:\r\n \r\n                             "__" _______ 20__ г., __ час. __ мин.\r\n \r\nЖалобы: __________________________________________________________\r\nАнамнез жизни: ___________________________________________________\r\nЖилищные условия: ________________________________________________\r\nЗанятие физической подготовкой ___________________________________\r\nПитание: регулярное, нерегулярное дома, в столовой: ______________\r\nСемейный анамнез _______________, имеет детей ____________________\r\nПеренесенные заболевания, травмы: ________________________________\r\nАллергический анамнез: ___________________________________________\r\nВредные привычки: ________________________________________________\r\nСпециальный анамнез: время работы и вид воздушного судна _________\r\nПерерывы в   летной   работе   свыше   2  месяцев,  их  причины  и\r\nпродолжительность: _______________________________________________\r\nПереносимость пилотажа,    перегрузок,    пикирования    и   т.д.,\r\nдлительность полетов: ____________________________________________\r\nАварийные ситуации, летные происшествия, инциденты _______________\r\nИсход их для обследуемого ________________________________________\r\nИмеет _____ парашютных прыжков, катапультирование ___________ раз.\r\nОсобенности профессиональной деятельности ________________________\r\nКогда последний раз пользовался отпуском, где его проводил: ______\r\n__________________________________________________________________\r\nРезультаты предшествующих     медицинских     освидетельствований,\r\nдинамика патологических изменений: _______________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДата прохождения  предыдущей  врачебно-летной экспертной комиссии,\r\nдиагноз и медицинское экспертное заключение: _____________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДанные объективного обследования: ________________________________\r\n                                       (указываются данные\r\n__________________________________________________________________\r\n                          обследования)\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nПредварительный диагноз: _________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n                                 ___________ _____________________\r\n                                  (подпись)   (фамилия, инициалы)\r\n \r\n"__" _____________ 20__ г.\r\n \r\n                        План обследования:\r\n 

Дата, когда
необходимо 
провести 
обследование

Дата 
выполнения 
обследования

1. Анализ крови: общий, билирубин, 
холестерин, тип ГЛП, сиаловая пр., 
СРБ, формол. пр., тимол, пр., мочевина,
ост. азот, белковые фракции крови, 
глюкоза крови, другие исследования: 

2. Анализ мочи: общий по Нечипоренко 
другие исследования: 

3. Анализ кала: общий 

4. Рентгенологическое обследование: 
грудной клетки; позвоночника; других 
костей и систем: 

5. Электрокардиограмма 

6. Аудиограмма 

7. Электроэнцефалограмма 

8. Ректороманоскопия 

9. Осмотр психолога 

10. Консультация стоматолога 

11. Осмотр оториноларинголога 

14. Специальные методы 
исследования: 

15. Консультация уролога 

16. Осмотр хирурга 

17. Осмотр окулиста 

18. Ортопроба 

19. Осмотр невролога 

20. Велоэргометрия 

21. Другие физиологические пробы: 

22. Обследование в барокамере 

23. Проба с дыханием кислородом под 
избыточным давлением 

 \r\nЗаведующий отделением ___________       __________________________\r\n                       (подпись)           (фамилия, инициалы)\r\n \r\nОрдинатор отделения   ___________       __________________________\r\n                       (подпись)           (фамилия, инициалы)\r\n \r\n"__" ___________ 20__ г.\r\n \r\n                        Температурный лист\r\n 

Дата 

День болезни 

День 
пребывания в 
ЦБЭЛИС 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

7 

8 

9 

10 

11 

12 

13 

14 

П 

АД 

Т 

у 

в 

у 

в 

у 

в 

у 

в 

у 

в 

у 

в 

у 

в 

у 

в 

у 

в 

у 

в 

у 

в 

у 

в 

у 

в 

у 

в 

140 

200 

41 

120 

175 

40 

100 

150 

39 

90 

125 

38 

80 

100 

37 

70 

75 

36 

60 

50 

35 

Дыхание 

Вес 

Выпито 
жидкости 

Суточное 
количество 
мочи 

Стул 

Ванна 

 \r\n                             Анализы\r\n \r\n             _______________________________________\r\n                  (место для подклейки анализов)\r\n \r\n             _______________________________________\r\n                  (место для подклейки анализов)\r\n \r\n             _______________________________________\r\n                  (место для подклейки анализов)\r\n \r\n             _______________________________________\r\n                  (место для подклейки анализов)\r\n \r\n                 Рентгенологическое обследование\r\n \r\nНа рентгенограммах органов грудной клетки от "__" ___ 20__ г. N __\r\n__________________________________________________________________\r\n                (указываются данные обследования)\r\nНа рентгенограммах придаточных пазух носа от "__" ___ 20__ г. N __\r\n__________________________________________________________________\r\n                (указываются данные обследования)\r\nНа рентгенограммах брюшной полости от "__" _________ 20__ г. N ___\r\n__________________________________________________________________\r\n                (указываются данные обследования)\r\nНа спондилограммах от "__" ____________ 20__ г. N ____\r\n__________________________________________________________________\r\n                (указываются данные обследования)\r\nРентгеноскопия желудка, 12-перстной кишки от "__" ________ 20__ г.\r\n__________________________________________________________________\r\n                (указываются данные обследования)\r\nРезультаты других инструментальных исследований (УЗИ и др.)\r\n__________________________________________________________________\r\n                (указываются данные обследования)\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n                             Дневник\r\n 

Дата 

 \r\n                         Осмотр терапевта\r\n \r\n                                            "__" _________ 20__ г.\r\n \r\nЖалобы: __________________________________________________________\r\nАнамнез: _________________________________________________________\r\nОбъективно: ______________________________________________________\r\n                   (указываются данные обследования)\r\nДополнительно назначено: _________________________________________\r\nОсмотрен повторно "__" _____ 20__ г. _____________________________\r\nРезультаты дополнительного клинико-инструментального обследования\r\n__________________________________________________________________\r\nДиагноз: _________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nМедицинское экспертное   заключение:   по   статье  ___  графе  __\r\nТребований (приложение N 3 к ФАП ВЛЭ ЭА-2003) ____________________\r\nи по  статье  ___  графе  __  Требований (приложение N 3 к ФАП ВЛЭ\r\nЭА-2003) _________________________________________________________\r\nЛечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации __________\r\n \r\n"__" ___________ 20__ г.     ___________ _________________________\r\n                              (подпись)     (фамилия, инициалы)\r\n \r\n                         Осмотр невролога\r\n \r\n                                        "__" _____________ 20__ г.\r\n \r\nЖалобы: __________________________________________________________\r\nАнамнез: _________________________________________________________\r\nОбъективно: ______________________________________________________\r\n                     (указываются данные обследования)\r\n__________________________________________________________________\r\nДополнительно назначено: _________________________________________\r\nОсмотрен повторно "__" ________ 20__ г. __________________________\r\nРезультаты дополнительного  клинико-инструментального обследования\r\n__________________________________________________________________\r\nДиагноз: _________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nМедицинское экспертное   заключение:   по   статье  ___  графе  __\r\nТребований (приложение N 3 к ФАП ВЛЭ ЭА-2003) ____________________\r\nи по статье ______ графе ____ Требований (приложение N 3 к ФАП ВЛЭ\r\nЭА-2003) _________________________________________________________\r\nЛечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации __________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n"__" ___________ 20__ г.     ____________ ________________________\r\n                               (подпись)     (фамилия, инициалы)\r\n \r\n                       Осмотр офтальмолога\r\n \r\n                                            "__" _________ 20__ г.\r\n \r\nЖалобы: __________________________________________________________\r\nАнамнез: _________________________________________________________\r\nОбъективно: ______________________________________________________\r\n                    (указываются данные обследования)\r\n__________________________________________________________________\r\nДополнительно назначено: _________________________________________\r\nОсмотрен повторно "__" _________ 20__ г. _________________________\r\nРезультаты дополнительного клинико-инструментального обследования\r\n__________________________________________________________________\r\nДиагноз: _________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nМедицинское экспертное  заключение:  по  статье   ___   графе   __\r\nТребований (приложение N 3 к ФАП ВЛЭ ЭА-2003) ____________________\r\nи  по  статье ___ графе __ Требований (приложение N 3  к  ФАП  ВЛЭ\r\nЭА-2003) _________________________________________________________\r\nЛечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации __________\r\n \r\n"__" ____________ 20__ г.      ____________ ______________________\r\n                                (подпись)    (фамилия, инициалы)\r\n \r\n                       Консультация уролога\r\n \r\n                                            "__" _________ 20__ г.\r\n \r\nЖалобы: __________________________________________________________\r\nАнамнез: _________________________________________________________\r\nОбъективно: ______________________________________________________\r\n                   (указываются данные обследования)\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДополнительно назначено: _________________________________________\r\nОсмотрен повторно "__" _________ 20__ г. _________________________\r\nРезультаты дополнительного клинико-инструментального обследования\r\n__________________________________________________________________\r\nДиагноз: _________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЛечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации __________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n"__" _____________ 20__ г.     ___________ _______________________\r\n                                (подпись)    (фамилия, инициалы)\r\n \r\n                          Осмотр хирурга\r\n \r\n                                         "__" ____________ 20__ г.\r\n \r\nЖалобы: __________________________________________________________\r\nАнамнез: _________________________________________________________\r\nОбъективно: ______________________________________________________\r\n                    (указываются данные обследования)\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДополнительно назначено: _________________________________________\r\nОсмотрен повторно "__" ________ 20__ г. __________________________\r\nРезультаты дополнительного клинико-инструментального обследования\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДиагноз: _________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nМедицинское экспертное   заключение:   по   статье  ___  графе  __\r\nТребований (приложение N 3 к ФАП ВЛЭ ЭА-2003) ____________________\r\nи по статье ______ графе ____ Требований (приложение N 3 к ФАП ВЛЭ\r\nЭА-2003) _________________________________________________________\r\nЛечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации __________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n"__" _____________ 20__ г.    ____________ _______________________\r\n                               (подпись)      (фамилия, инициалы)\r\n \r\n                    Осмотр оториноларинголога\r\n \r\n                                          "__" ___________ 20__ г.\r\n \r\nЖалобы: __________________________________________________________\r\nАнамнез: _________________________________________________________\r\nОбъективно: ______________________________________________________\r\n                   (указываются данные обследования)\r\nДополнительно назначено: _________________________________________\r\nОсмотрен повторно "__" _____________ 20__ г. _____________________\r\nРезультаты дополнительного клинико-инструментального обследования\r\n__________________________________________________________________\r\nДиагноз: _________________________________________________________\r\nМедицинское экспертное заключение: по статье ________ графе ______\r\nТребований (приложение N 3 к ФАП ВЛЭ ЭА-2003) ____________________\r\nи  по статье ________ графе ________ Требований (приложение N 3  к\r\nФАП ВЛЭ ЭА-2003) _________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЛечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации __________\r\n \r\n"__" __________ 20__ г.    ___________ ___________________________\r\n                            (подпись)      (фамилия, инициалы)\r\n \r\n                     Консультация стоматолога\r\n \r\n                                         "__" ____________ 20__ г.\r\n \r\nЖалобы: __________________________________________________________\r\nАнамнез: _________________________________________________________\r\nОбъективно: ______________________________________________________\r\n                     (указываются данные обследования)\r\n 

Зубная формула: 
отсутствует - О, 
корень - R, 
кариес - С, 
пульпит - Р, 
периодонтит - Pt, 
пломбированный - П, 
парадонтоз - А, 
подвижность - I, II,
III (степень), 
коронка - К, иск. 
зуб - И 

18 

17 

16 

15 

14 

13 

12 

11 

21 

22 

23 

24 

25 

26 

27 

28 

48 

47 

46 

45 

44 

43 

42 

41 

31 

32 

33 

34 

35 

36 

37 

38 

 \r\nОсмотрен повторно "__" ____________ 20__ г. Отметка о санации ____\r\nДиагноз: _________________________________________________________\r\nЛечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации __________\r\n \r\n"__" ____________ 20__ г.       ___________ ______________________\r\n                                 (подпись)    (фамилия, инициалы)\r\n \r\n                      Консультация психолога\r\n \r\n__________________________________________________________________\r\n (указываются, какие психофизиологические методики использовались\r\n__________________________________________________________________\r\n                    и результаты обследования)\r\n \r\n                                ___________ ______________________\r\n                                 (подпись)    (фамилия, инициалы)\r\n \r\n"__" _________ 20__ г.\r\n \r\n             Консультации других врачей-специалистов:\r\n \r\nВрач- __________________        "__" _________ 20__ г.\r\nЖалобы: __________________________________________________________\r\nАнамнез: _________________________________________________________\r\nОбъективно: ______________________________________________________\r\nДиагноз: _________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЛечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации __________\r\n \r\n                                ___________ ______________________\r\n                                 (подпись)    (фамилия, инициалы)\r\n \r\n"__" ___________ 20__ г.\r\n \r\nВрач- __________________        "__" ____________ 20__ г.\r\nЖалобы: __________________________________________________________\r\nАнамнез: _________________________________________________________\r\nОбъективно: ______________________________________________________\r\nДиагноз: _________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЛечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации __________\r\n \r\n                                ___________ ______________________\r\n                                 (подпись)    (фамилия, инициалы)\r\n \r\n"__" ___________ 20__ г.\r\n \r\n                     Заключительный диагноз:\r\n \r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n    Зав. отделением ___________ _____________________\r\n                     (подпись)   (фамилия, инициалы)\r\n \r\n    Ординатор       ___________ _____________________\r\n                     (подпись)   (фамилия, инициалы)\r\n \r\n"__" _____________ 20__ г.\r\n \r\n         Окончательное медицинское экспертное заключение\r\n                           ВЛЭК ЦБЭЛИС:\r\n \r\n    по статье  __  графе  __  Требований (приложение N 3 к ФАП ВЛЭ\r\nЭА-2003) - _______________________________________________________\r\n               (указать медицинское экспертное заключение,\r\n__________________________________________________________________\r\n         вынесенное в отношении авиационного персонала ЭА\r\n__________________________________________________________________\r\n  летно-испытательных подразделений авиационных организаций ЭА)\r\nи по  статье  __  графе  ___  Требований (приложение N 3 к ФАП ВЛЭ\r\nЭА-2003) - _______________________________________________________\r\n                (указать медицинское экспертное заключение,\r\n__________________________________________________________________\r\n       вынесенное в отношении линейных пилотов (самолетов и\r\n__________________________________________________________________\r\n      вертолетов), штурманов, бортинженеров, бортмехаников,\r\n__________________________________________________________________\r\n    бортрадистов, бортоператоров, бортпроводников авиационных\r\n                         организаций ЭА)\r\n    Лечебно-оздоровительные (реабилитационные)  рекомендации  ВЛЭК\r\nЦБЭЛИС ___________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n    Председатель комиссии ____________\r\n                           (подпись)\r\n \r\nМ.П.                                        ______________________\r\n                                              (фамилия, инициалы)\r\n \r\n \r\n 

Приложение N 3
к Федеральным авиационным правилам
"Организация работы органов
врачебно-летной экспертизы
экспериментальной авиации"