Законодательная база Российской Федерации

Дата рождения 

Дата обследования 

1. Код территории          

2. Порядковый идентификационный номер.

3. Номер полиса. 

3.1.Серия полиса

4.Номер амбулаторной карты.

5. Пол: мужчина-1; женщина-2 

6. Возраст (число полных лет)

7. Образование: 1- ниже среднего; 2- среднее; 

3- н/ высшее; 4-высшее.

8. Профессия 

     занимаемая должность ............

9. Продолжительность сна в сутки                        

10.Курение: 1 -никогда не курил; 

2- бросил курить; 3- курит.

11. Если Вы курите, то сколько 

сигарет (папирос) выкуриваете в день 

11.1.В каком возрасте Вы начали курить

11.2.В каком возрасте Вы бросили курить

12. Содержание общего холестерина 

в крови (ммоль/л)

13.Алкоголь: 1- не употребляет; 2- употребляет

Если -2 (да), то сколько грамм 
выпито в течение последней недели:

13.1.-пива 

13.2- сухого вина

13.3- крепленого вина 

13.4-водки 

13.5-коньяка

14.Физическая активность:

14.1.Количество времени (в часах) 

в рабочий день на сидение

14.2.Количество свободного времени 
(в часах) уходит на:

ходьбу

физическую работу 

занятия физической культурой 

15. Осведомленность об АГ: 1 - не знает; 2 -знает

16. Прием гипотензивных средств в 
последние две недели:

1- нет; 2-да; 9- неизвестно; Если "да" ,то укажите.

16.1 .Ингибиторы АПФ: 1 -нет,2-да,перечислить

16.2.Блокаторы ангиотензина:1-нет,2-да, перечислить

16.3. Антагонисты кальция: 1-нет, 2-да, перечислить

16.4. р- блокаторы: 1-нет, 2-да, перечислить

16.5. Мочегонные: 1 -нет, 2-да, перечислить

16.6. Прочие: 1-нет, 2-да, перечислить

17. Инвалидность от ССЗ: 1-нет, 2-да. 

Если "да", то укажите диагноз:_ 

Код по МКБ-10

год установления

18. Частота пульса за 30 сек

19. АД       

     Первое измерение -  

   САД 

 ДАД 

     Второе измерение -  

   САД 

 ДАД 

20. Рост, стоя, в см. с точностью до 1 см

21. Масса тела в кг., с точностью до 100 грамм

22. Заболевания, отмеченные в амбулаторной карте:

22.1.Гипертрофия левого желудочка по данным ЭКГ, ЭХОКГ 

или рентгенография: 1-нет;2-да,9-неизвестно

22.2. ИБС: 1-нет; 2-да; 9- неизвестно 

Если "да" то указать форму ИБС ______________________

22.3.ЦВЗ: 1-нет; 2-да; 9- неизвестно

22.4 Сахарный диабет:!- нет; 2-да; 9- неизвестно

22.5 Болезни почек: 1- нет; 2-да; 9- неизвестно

22.6 Почечная недостаточность

(креатинемия> 2.0 мг/дл): 1-нет;2-да; 9- неизвестно

22.7Гипертоническая ретинопатия: 1- нет; 2-да; 

9- неизвестно

22.8.Прочие болезни сосудов 1- нет;2-да; 9- неизвестно

23. Стадия АГ: I,II, III

24. Риск: 1- низкий; 2- средний; 3- высокий;

 4- очень высокий;9-нет данных

25. Основной диагноз..................код по МКБ-10.

26. Ассоциированные с АГ заболевания: 1- нет; 2-да

27. Профилактические мероприятия: консультирование 

по поводу

27.1. Артериального давления АД (ZO1.3)

27.2. Табакокурения (Z71.6)

27.3.Физической активности (Z72.3)

27.2. По вопросам питания (Z72.4)