Последнее обновление: 05.05.2024
Законодательная база Российской Федерации
8 (800) 350-23-61
Бесплатная горячая линия юридической помощи
- Главная
- ПРИКАЗ Минздрава РФ от 24.01.2003 N 4 "О МЕРАХ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"
Лечение
Основной целью лечения больного ГБ является достижение максимальной степени снижения общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Это предполагает воздействие на все выявленные обратимые факторы риска, такие как курение, высокий уровень холестерина и диабет, соответствующее лечение сопутствующих заболеваний, равно как и коррекцию самого по себе повышенного АД. Интенсивность лечения прямо пропорциональна уровню риска, определяемого по табл.4.
Целевым уровнем АД является уровень АД менее 140 и 90 мм рт.ст. У больных сахарным диабетом необходимо снижать АД ниже 130/85 мм рт.ст., при ХПН с протеинурией более 1 г/сут - менее 125/75 мм рт.ст. Достижение целевого АД должно быть постепенным и хорошо переносимым пациентом. Чем выше абсолютный риск, тем большее значение имеет достижение целевого уровня АД. В отношении других сопутствующих факторов риска также рекомендуется добиваться их эффективного контроля.
2. Общие принципы ведения больных- Если пациент отнесен к группе высокого и очень высокого риска, то следует назначить немедленный прием препаратов по поводу артериальной гипертонии. При необходимости назначается терапия по поводу других факторов риска и/или сопутствующих заболеваний.
- Поскольку группа среднего риска чрезвычайно гетерогенна по уровню АД и характеру факторов риска, то решение о сроке начала медикаментозной терапии принимает врач. Допустимо наблюдение за больным с контролем АД в течение нескольких недель (до 3 - 6 месяцев) до принятия решения о назначении лекарственной терапии. Ее следует начать при сохранении уровня АД более 140/90 мм рт.ст.
- В группе низкого риска рекомендуется провести более длительное наблюдение за больным (6 - 12 мес.) перед принятием решения о лечении. Лекарственную терапию в этой группе назначают при сохраняющемся уровне АД более 150/95 мм рт.ст.
Алгоритм ведения больного с АГ 1 - 2 степени представлен на схеме.
3. Мероприятия по изменению образа жизниМероприятия по изменению образа жизни рекомендуются всем больным, в том числе получающим медикаментозную терапию, особенно при наличии факторов риска. Они позволяют:
- снизить АД;
- уменьшить потребность в антигипертензивных препаратах и максимально повысить их эффективность,
- благоприятно повлиять на другие имеющиеся факторы риска;
- осуществить первичную профилактику ГБ и снизить риск сопутствующих сердечнососудистых расстройств на уровне популяций.
Немедикаментозные методы включают в себя:
- отказ от курения;
- снижение и/или нормализацию массы тела (достижение ИМТ < 25 кг/м2);
- снижение потребления алкогольных напитков менее 30 г алкоголя в сутки у мужчин и менее 20 г/сут у женщин;
- увеличение физических нагрузок (регулярные аэробные (динамические) физические нагрузки по 30 - 40 минут не менее 4-х раз в неделю);
- снижение потребления поваренной соли до 5 г/сутки,
- комплексное изменение режима питания (увеличение употребления растительной пищи, уменьшение употребления насыщенных жиров, увеличение в рационе калия, кальция, содержащихся в овощах, фруктах, зерновых, и магния, содержащегося в молочных продуктах).
Врачебная тактика у больных с артериальной гипертонией 1 - 2 степени
Выявить другие факторы риска, ПОМ и АКС (табл.3)
Начать мероприятия по изменению образа жизни
Определить уровень абсолютного риска (табл.4)
Схема. Алгоритм врачебной тактики у больных с АГ 1 - 2 степени
4. Принципы лекарственной терапии
- Применять низкие дозы антигипертензивных средств на начальном этапе лечения, начиная с наименьшей дозировки препарата с целью уменьшить неблагоприятные побочные эффекты. Если имеется хорошая реакция на низкую дозу данного препарата, но контроль АД все еще недостаточен, целесообразно увеличить дозировку этого препарата при условии его хорошей переносимости.
- Использовать эффективные комбинации низких и средних доз антигипертензивных препаратов с целью максимального снижения АД и хорошей переносимости. При недостаточной эффективности первого препарата предпочтительнее добавление малой дозы второго препарата, чем повышение дозировки исходного. Перспективно использование фиксированных комбинаций препаратов в низких дозировках.
- Проводить полную замену одного класса препаратов на другой при низком эффекте или плохой переносимости без увеличения дозировки или добавления другого препарата.
- При возможности применять препараты длительного действия, обеспечивающие эффективное снижение АД в течение 24 часов при однократном ежедневном приеме. Это снижает вариабельность АД в течение суток за счет более мягкого и продолжительного эффекта, а также упрощает соблюдение больным режима приема препаратов.
- Комбинировать антигипертензивные препараты с препаратами, корригирующими другие факторы риска, прежде всего с дезагрегантами, гиполипидемическими и гипогликемическими препаратами.
5. Рекомендации по выбору антигипертензивного препаратаВ случаях неосложненной АГ предпочтение следует отдавать диуретикам и бета-адреноблокаторам. При наличии установленных показаний в качестве первой линии терапии можно использовать препараты из всех основных современных классов антигипертензивных препаратов, представленных в табл. 5. На выбор препарата оказывают влияние многие факторы, среди которых наиболее важными являются следующие:
- наличие факторов риска у данного больного;
- наличие поражений "органов-мишеней", клинических проявлений сердечнососудистых заболеваний, болезней почек и сахарного диабета;
- наличие сопутствующих заболеваний, которые могут способствовать или ограничивать использование антигипертензивного препарата того или иного класса;
- индивидуальные реакции больных на препараты различных классов;
- вероятность взаимодействия с препаратами, которые пациент принимает по другим поводам;
- социально-экономический фактор, включая стоимость лечения.
Применение препаратов центрального действия, таких как раувольфии, резерпин, метилдопа рекомендуется в качестве терапии резерва, так как они обладают большим количеством побочных эффектов. Исходя из соображений стоимости, они могут использоваться в качестве первой линии, при этом их дозы должны быть уменьшены. Предпочтительно их использование в комбинации с другими антигипертензивными средствами.
Применение прямых вазодилятаторов (гидралазин, миноксидил) не рекомендуется в качестве первой линии терапии.
6. Эффективные комбинации препаратов- диуретик и бета-блокатор
- диуретик и ингибитор АПФ или антагонист рецепторов к ангиотензину II (А II)
- антагонист кальция из группы дигидропиридинов и бета-блокатор
- антагонист кальция и ингибитор АПФ
- альфа-блокатор и бета-блокатор
- препарат центрального действия и диуретик.
В эффективных комбинациях используют препараты различных классов для того, чтобы получить дополняющий друг друга эффект путем сочетания препаратов с различными механизмами действия с одновременным сведением до минимума побочных эффектов.
- Главная
- ПРИКАЗ Минздрава РФ от 24.01.2003 N 4 "О МЕРАХ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"