Последнее обновление: 05.05.2024
Законодательная база Российской Федерации
8 (800) 350-23-61
Бесплатная горячая линия юридической помощи
- Главная
- ПРИКАЗ Минздрава РФ от 24.01.2003 N 4 "О МЕРАХ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"
КАРТА ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ (учетная форма N 140/у-02)
\r\n
\r\n КАРТА
\r\nДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ
\r\n
\r\n I. Общие сведения
\r\n
\r\nДата первичного обследования.....................................
\r\n1. Фамилия........................Имя................Отчество...
\r\n2. Страховой полис..............................................
\r\n3. Пол: Мужской - 1 Женский - 2
\r\n4. Житель: города - 1 села - 2
\r\n5. Дата рождения:...............................................
\r\n6. Семейное положение...........................................
\r\n7. Возраст при постановке на учет (число полных лет)............
\r\n8. Домашний адрес: ул...........................................
\r\n Дом............корпус..........................кв............
\r\n Телефон служебный.......................домашний.............
\r\n9. Место работы ................................................
\r\n10. Образование..................................................
\r\n11. Профессия....................................................
\r\n12. Должность....................................................
\r\n13. Социальная категория.........................................
\r\n14. Ф.И.О. уч. (семейного) врача.................................
\r\n15. N участка....................................................
\r\n
\r\n II Данные первичного обследования
\r\n
\r\n1. АД................................ 2. Рост............. (см)
\r\n3. Вес............. (кг)
\r\n4. Индекс массы тела... (вес в кг/рост в м2) 5. Индекс
\r\n Т/Б..........
\r\n6. Прием гипотензивных препаратов последние две недели
\r\n Да - 1 Нет - 2
\r\n если "да", то вписать название препаратов...................
\r\n ...............................................................
\r\n7. Жалобы (наличие подчеркнуть, недостающее вписать): головная
\r\nболь-1, головокружение - 2, мелькание "мушек" перед глазами - 3,
\r\nболи в сердце (стенокардия напряжения, стенокардия покоя,
\r\nнетипичные для стенокардии) - 4, сердцебиение - 5, одышка - 6,
\r\nотеки на ногах-7,боли в ногах при ходьбе (перемежающаяся хромота)
\r\n - 8, другое - 9 (вписать).............. ......................
\r\n8. Факторы риска:
\r\n 1. наличие у родителей инфаркта миокарда - 1,мозгового инсульта
\r\n (до 55 лет) - 2.
\r\n 3. курение:
\r\n 3.1. курит
\r\n 3.2. курил в прошлом
\r\n 4. употребление алкоголя
\r\n 4.1. несколько раз в неделю или ежедневно
\r\n 4.2. 1 - 2 раза в месяц
\r\n 4.3. несколько раз в году
\r\n 4.4. совсем не употребляет
\r\n 5. повседневная физическая активность: низкая - 1,
\r\n умеренная - 2, высокая - 3
\r\n 6. психоэмоциональное напряжение (уровень стресса): низкий - 1,
\r\n средний - 2, высокий - 3
\r\n 7. общий холестерин. мг/дл.........ммоль/л (норма............)
\r\n 9. Сахарный диабет (подчеркнуть): да - 1 нет - 2
\r\n если есть, то тип сахарного диабета:
\r\n инсулинозависимый - 3, инсулинонезависимый - 4 (подчеркнуть).
\r\n 10. Поражение "органов-мишеней":
\r\n 10.1. Гипертрофия левого желудочка (ЭХО-КГ) Да-1 Нет-2
\r\n 10.2. Протеинурия и/или гиперкреатининемия (1,2 - 2 Да-1 Нет-2
\r\n мг/дл)
\r\n 10.3. Атеросклероз крупных сосудов (УЗИ или Да-1 Нет-2
\r\n рентгенологически)
\r\n 10.4. Сужение сосудов сетчатки Да-1 Нет-2
\r\n 11. Сопутствующие заболевания, влияющие на прогноз Да-1 Нет-2
\r\n 11.1. Цереброваскулярные заболевания Да-1 Нет-2
\r\n 11.2. Заболевания сердца Да-1 Нет-2
\r\n 11.3. Заболевания почек Да-1 Нет-2
\r\n 11.4. Заболевания сосудов Да-1 Нет-2
\r\n 11.5. Тяжелая гипертоническая ретинопатия Да-1 Нет-2
\r\n 12. Степень артериальной гипертонии (Рекомендации ВНОК 2001)
\r\n АДС АДД
\r\n 12.1. Нормальное Ниже 140 Ниже 90
\r\n 12.2. Мягкая 140 - 159 90 - 99
\r\n 12.3. Умеренная 160 - 179 100 - 109
\r\n 12.4. Тяжелая 180 и выше 110 и выше
\r\n 13. Степень риска (подчеркнуть): низкая - 1, средняя - 2,
\r\nвысокая-3, очень высокая - 4
\r\n 14. Клинический диагноз.........................................
\r\n ................................................................
\r\n Код по МКБ-10...................................................
\r\n 15. Группа диспансерного учета.
\r\n 16
\r\n 16 16. Рекомендовано наблюдение (подчеркнуть):
\r\n участковым (семейным) врачом, кардиологом, врачом кабинета
\r\n медицинской профилактики
\r\n
\r\n Подпись врача:.......................
\r\n
\r\n ЛИСТ ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ
\r\nIV. Переходный эпикриз
\r\n
\r\n(заполняется 1 раз в год и при снятии с учета)
\r\n
\r\n Дата заполнения ..........
\r\n
\r\n4. Клинические исходы (отметить в соответствующей строке):
\r\n
1. Ремиссия: стойкая нормализация уровня АД - 1, | |
2. Улучшение состояния: | |
3. Компенсация функции: | |
4. Прогрессирование: | |
5. Отсутствие эффекта: | |
6. Развитие нового заболевания, | |
7. Летальный исход: дата и причина смерти ........... | |
Диагноз | |
Основной | |
код по МКБ-10: | |
| |
1. Отказ от наблюдения (дата отказа, причина) | |
2. Перевод на инвалидность | |
3. Выбыл (смена места жительства) |
\r\n9. Объективные данные<*>
\r\n
\r\nПодпись врача:................................
\r\n
\r\n <*> При заполнении эпикриза вписываются результаты объективного
\r\nобследования на момент последнего осмотра пациента.
\r\n
\r\n
\r\n
Приложение N 4
УТВЕРЖДЕНО
приказом Минздрава РФ
от 24 января 2003 г. N 4
- Главная
- ПРИКАЗ Минздрава РФ от 24.01.2003 N 4 "О МЕРАХ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"