Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Минздрава РФ от 24.01.2003 N 4 "О МЕРАХ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

Учетная форма N 140/у-02 заполняется врачом, осуществляющим наблюдение за больным с артериальной гипертонией (далее по тексту АГ) или с риском ее развития (участковым врачом, врачом общей практики (семейным) или врачом кабинета (отделения) медицинской профилактики). Данная форма предназначена для учета, динамического наблюдения и оценки состояния здоровья больного с повышенным артериальным давлением (далее по тексту АД) в амбулаторно-поликлиническом учреждении.

Раздел I "Общие сведения" - заполняется при первичном обращении больного, при постановки его на учет. Здесь проставляется дата первичного обследования:

- в п.1 - вписывается имя, фамилия, отчество (полностью);

- в п.2 вписывается N страхового полиса;

- в п.3 указывается пол пациента;

- в п.4 путем обведения в кружок отмечается "житель города", "житель села";

- в п.5 - указывается дата рождения;

- в п.6 - семейное положение (женат, холост, замужем, не замужем);

- в п.7 возраст - число полных лет при постановке на учет;

- в п.8 - домашний адрес.

В п.п.9, 10, 11, 12 вписывается соответственно место работы, образование, профессия, должность.

В п.13 "Социальная категория" - отмечается наличие у больного инвалидности (в т.ч. инвалид ВОВ, участник ВОВ, воин-интернационалист и т.д.).

В п.14 и 15 вписываются фамилия, имя, отчество участкового врача (семейного или врача кабинета профилактики), N участка.

В разделе II - "Данные первичного обследования" в соответствующих пунктах отмечаются: А/Д в мм. рт.ст., рост в сантиметрах, вес в килограммах, индекс массы тела (ИМТ), индекс талии/бедер (Т/Б).

В п.6 отмечается прием пациентом гипотензивных препаратов в последние две недели (обвести в кружок 1 - "Да" - 1 или 2 - "Нет", если "Да", то какие (перечислить). При отметке "да" учитываются только истинные гипотензивные препараты, перечисленные в национальных рекомендациях по профилактике, диагностике и лечению АГ (2002).

В п.7 "Жалобы" обвести кружком соответствующие позиции - 1, 2, 3 и т.д., недостающие вписать.

В п.8 "Факторы риска" отмечаются факторы риска из семейного и личного анамнеза - наличие у родителей инфаркта миокарда, мозгового инсульта до 55 лет; курит, употребляет алкоголь, наличие физической активности, психоэмоциональное напряжение. Здесь также нужную цифру обвести кружком.

Например: курит - "3.1"- обвести в кружок.

В п.9 отмечается наличие у пациента сахарного диабета: инсулинзависимого - п.3, или инсулиннезависимого - п.4.

В п.10 - имеются ли поражения органов-мишений (отметить каких, путем обведения в кружок).

В п.11 отмечается наличие сопутствующих заболеваний, влияющих на прогноз: есть - 1, нет - 2 (соответствующее обвести в кружок).

В п.11 отмечается степень А/Д в соответствии с рекомендациями ВНОК 2001 г. и в национальных рекомендациях по профилактике, диагностике и лечению АГ (2002).

: По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Номер вышеупомянутого пункта следует читать "п.12"

В п.13 отметить степень риска заболеванием гипертонической болезнью.

Определение степени риска (из национальных рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии, 2002)

Прогноз больных АГ и решение о дальнейшей тактике ведения зависит не только от уровня АД. Наличие сопутствующих факторов риска, степень вовлечения в процесс органов-мишеней, а также наличие ассоциированных клинических состояний имеет не меньшее значение, чем степень АГ, в связи с чем в современную классификацию введена стратификация больных в зависимости от степени риска. Чтобы оценить суммарное влияние нескольких факторов риска относительно абсолютного риска тяжелых сердечно-сосудистых поражений в будущем, экспертами ВОЗ-МОГ предложена стратификация риска по четырем категориям (низкий, средний, высокий и очень высокий риск - таблицы 1, 2).

Риск в каждой категории рассчитан исходя из данных об усредненном за 10 лет риске смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, а также риске инсульта и инфаркта миокарда по результатам Фрамингемского исследования и определяется в следующих градациях:

низкий риск (1) = менее 15%; средний риск (2) = 15 - 20%; высокий риск (3) = 20 - 30%; очень высокий риск (4) = 30% или выше

Таблица 1

Распределение (стратификация) по степени риска

ФР - факторы риска, ПОМ - поражение органов-мишеней, АКС - ассоциированные клинические состояния (табл.2)

Таблица 2

Критерии стратификации риска

<*> Роль этих факторов в настоящее время считается существенной, их наличие может увеличивать абсолютный риск в пределах одной группы риска, поэтому их оценка желательна при наличии возможности.

В п.14 проставляется клинический диагноз и его код по МКБ-10 пересмотра.

В п.15 указывается группа диспансерного учета

В п.16 отмечается рекомендуемое наблюдение у специалиста.

В разделе III - "Лист динамического наблюдения" содержатся сведения о периодичности посещений пациента, динамике течения заболевания, назначениях, рекомендациях, исходах.

В графе 1 "Дата посещения" - проставляется дата явки к врачу;

- в графе 2 - отмечается уровень АД на момент посещения (АД измеряется на правой руке в положении сидя);

- в графах 3 - 5 отмечаются факторы риска, регистрируемые у пациента на дату осмотра (курение, общий холестерин, индекс массы тела);

- в графе 6 наличие сахарного диабета, тип и степень его компенсации;

- в графе 7 уровень глюкозы;

- в графе 8 степень риска (см. таблицу 1 и 2);

- в графе 9 указывается гипотензивные препараты, которые принимает больной, их дозировка, длительность применения;

- в графе 10 вписываются назначенные обследования и консультации специалистов;

- в графе 11 назначенные функциональные и лабораторные исследования, которые необходимо пройти больному;

- в графе 12 проставляются соответствующие отметки: обучение в школе здоровья для пациентов с АГ (да, нет);

- в графе 13 - санаторно-курортное лечение - проставляется дата;

- в графе 14 - выполнение рекомендаций по приему медикаментозных препаратов;

- в графе 15 - выполнение рекомендаций по коррекции факторов риска (диета, физическая активность, употребление алкоголя и др.);

- в графе 16 - осложнения и клинические исходы: ГК - гипертонический криз, ИМ - инфаркт миокарда, МИ - мозговой инсульт, ТИА - транзиторная ишемическая атака, ВН - временная нетрудоспособность, СМП - вызовы скорой помощи, СН - сердечная недостаточность, инвалидность (диагноз, группа), госпитализация (диагноз, продолжительность);

- в графе 17 - дата очередного посещения.

Раздел IV "Переходный эпикриз" заполняется один раз в год по истечению отчетного года.

В пункте 4 - "Клинические исходы" - отмечаются соответствующие позиции:

- в строке 1 "Ремиссия": стойкая нормализация уровня АД - 1, отсутствие факторов риска - 2, стабилизация (отсутствие отрицательной динамики): со стороны органов-мишеней - 3, сопутствующих заболеваний - 4;

- в строке 2 "Улучшение состояния": стойкая нормализация АД - 1, стабилизация (отсутствие отрицательной динамики): со стороны органов-мишеней - 2, сопутствующих заболеваний - 3, но имеются факторы риска (перечислить какие);

- в строке 4 "Компенсация функции": отсутствие прогрессирования АГ - 1, изменений со стороны органов-мишеней - 2;

: По-видимому, в тексте настоящего абзаца допущена опечатка. Номер вышеупомянутой строки следует читать "строке 3"

- в строке 4 "Прогрессирование": повышение степени риска - 1, прогрессирование изменений со стороны органов-мишеней - 2, появление новых осложнений - 3;

в строке 5 "Отсутствие эффекта": отсутствие видимого положительного эффекта от проводимой терапии - 1;

- в строке 6 "Развитие нового заболевания, связанного с основным": ишемическая болезнь сердца - 1, другие проявления атеросклероза сосудов - 2;

- в строке 7 "Летальный исход" - отмечается дата смерти и причина смерти, проставляется диагноз и код основной причины смерти по МКБ-10;

- в строке 8 - указываются причины снятия с учета: отказ от наблюдения (дата отказа, причина) - 1, перевод на инвалидность - 2, выбыл (смена места жительства) - 3;

В пункте 5 "Объективные данные" - отмечаются объективные данные осмотра и все результаты обследования на момент последнего осмотра пациента.

: По-видимому, в тексте настоящего абзаца допущена опечатка. Номер вышеупомянутого пункта следует читать "пункте 9"

Подписывает документ врач, который осуществлял наблюдение за больным.

Приложение N 5
УТВЕРЖДЕНО
приказом Минздрава РФ
от 24 января 2003 г. N 4