Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Минсоцзащиты РФ от 28.07.95 N 170 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ, ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИХ И САНИТАРНО - ГИГИЕНИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ В ДОМАХ - ИНТЕРНАТАХ ДЛЯ ПРЕСТАРЕЛЫХ И ИНВАЛИДОВ"

24. В доме - интернате для престарелых и инвалидов должна вестись следующая документация:

а) Книга учета престарелых и инвалидов, поступающих на государственное обеспечение в дом - интернат для престарелых и инвалидов, по следующей форме:

Примечание. Нумерация поступающих начинается ежегодно с первого номера.

Журнал должен быть пронумерован, прошнурован и скреплен сургучной печатью.

б) История болезни.

История болезни заводится на каждого обеспечиваемого при поступлении в дом - интернат для престарелых и инвалидов.

В нее подклеиваются медицинские документы, с которыми больной направлен в дом - интернат:

выписка из истории болезни, выданная лечебным учреждением, где наблюдался обеспечиваемый, лабораторные анализы, результаты рентгеноскопии и др.;

при первичном осмотре записи в истории болезни ведет врач (фельдшер), при этом отражаются анамнестические сведения и состояние больного;

в историю болезни в дальнейшем заносятся записи о результатах профилактических медицинских осмотров, осмотров врача (фельдшера) при обращениях при ухудшении состояния; данные термометрии, кровяного давления, назначения лечебных мероприятий, динамика состояния больного в результате проводимого лечения, заключения врачей - консультантов и их назначения, дата направления обеспечиваемого на консультацию или на стационарное лечение и дата его возвращения, по какому поводу направляется больной и его состояние;

отмечается трудовая рекомендация с указанием вида труда, его дозировки, темпа работы, условий труда;

записываются нарушения обеспечиваемым назначенного ему лечения и режима, а также правил внутреннего распорядка.

Истории болезни обеспечиваемых должны храниться в кабинете врача (фельдшера).

Истории болезни умерших хранятся в специальной картотеке 25 лет.

Примечание. Для продолжения записей в истории болезни следует подклеивать к законченным бланкам листы такого же формата. Все листы истории болезни должны быть пронумерованы.

При переводе обеспечиваемого в другой дом - интернат его история болезни со всеми медицинскими документами пересылается с сопровождающим из числа медицинского персонала или заказной почтой.

в) Журнал передачи дежурств постовыми медицинскими сестрами.

В указанном журнале постовая медицинская сестра регистрирует движение обеспечиваемых, указывает, откуда прибыли и куда они выбыли, регистрирует вызовы к больным и подробно описывает их состояние, применяющиеся медикаменты, а также состояние тяжелых больных, переданных ей по дежурству; отмечает нарушения трудовой дисциплины обслуживающим персоналом и принятые ею меры по этому поводу; регистрирует все хозяйственные неполадки, замеченные во время дежурства.

г) Журнал для записи приема амбулаторных больных по форме:

д) Журнал для учета госпитализации больных по форме:

ж) Журнал прихода и расхода медикаментов.

Примечание. Учет прихода и расхода сильнодействующих медикаментов, наркотиков и спирта ведется в отдельном журнале (Приказ Министра здравоохранения РСФСР от 3 июля 1968 г. N 52Щ).

з) В физиотерапевтическом кабинете должны быть заведены две картотеки: одна на обеспечиваемых, получающих лечение, а другая на обеспечиваемых, закончивших курс лечения.

Картотека ведется по форме:

фамилия, имя, отчество обеспечиваемого;

диагноз;

виды физиопроцедур;

количество сеансов;

дата приема сеансов;

результаты лечения.

и) В тех учреждениях, где имеются зубоврачебные и рентгеновские кабинеты, лаборатории и аптеки, медицинская документация ведется по формам, установленным для них органами здравоохранения.

к) Журнал регистрации инфекционных больных по форме, утвержденной органами здравоохранения (ф. 60), и журнал наблюдения за контактными.

л) В приемно - карантинном отделении ведется журнал профилактического осмотра, куда записываются все вновь поступающие инвалиды и престарелые, а также временно отсутствующие по уважительной причине. В журнале отмечается дата поступления, дата и результат бактериологического обследования, клинические наблюдения, дата госпитализации (в случае заболевания или бациллоносительства), дата перевода в отделение.

м) Журнал для регистрации умерших обеспечиваемых по форме: