Последнее обновление: 22.12.2024
Законодательная база Российской Федерации
8 (800) 350-23-61
Бесплатная горячая линия юридической помощи
- Главная
- ПРИКАЗ Министра обороны РФ от 20.08.2003 N 200 (ред. от 11.01.2008) "О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В ВООРУЖЕННЫХ СИЛАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"
СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ
СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ N _____
\r\n
\r\n"__" ________ 20__ г. военно-врачебной комиссией _________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (указать наименование комиссии)
\r\nпо направлению ___________________________________________________
\r\n (указать должностное лицо, дату, номер документа)
\r\nосвидетельствован:
\r\n 1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n 2. Дата рождения __________________, в Вооруженных Силах РФ __
\r\n (день, месяц, год)
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (день, месяц, год)
\r\n 3. Воинское звание ___________________________________________
\r\n 4. Занимаемая должность _______________________, специальность
\r\n__________________________________________________________________
\r\n 5. Войсковая часть ___________________________________________
\r\n 6. Поступил на военную службу:
\r\n а) по призыву ________________________________________________
\r\n (день, месяц, год и какой призывной комиссией
\r\n района, города, субъекта РФ)
\r\n б) по контракту _____________________________________________,
\r\n (день, месяц, год, кем отобран)
\r\n контракт заключен до _________________________________________
\r\n (день, месяц, год)
\r\n 7. Рост __ см. Масса тела __ кг. Окружность груди (спокойно)
\r\n__ см.
\r\n 8. Жалобы ____________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n 9. Анамнез ___________________________________________________
\r\n (указать, когда возникло заболевание, когда
\r\n и при каких обстоятельствах
\r\n__________________________________________________________________
\r\n получено увечье (ранение, травма, контузия); наличие
\r\n или отсутствие справки о травме.
\r\n__________________________________________________________________
\r\n Влияние болезни на исполнение обязанностей военной
\r\n службы, результаты
\r\n__________________________________________________________________
\r\n предыдущих медицинских освидетельствований,
\r\n применявшиеся лечебные
\r\n__________________________________________________________________
\r\n мероприятия и их эффективность, пребывание
\r\n в отпуске по болезни,
\r\n__________________________________________________________________
\r\n лечение в санаториях и др.)
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n 10. Находился на обследовании и лечении ______________________
\r\n (указать медицинские
\r\n учреждения
\r\n__________________________________________________________________
\r\n здравоохранения, военно-медицинские учреждения
\r\n и время пребывания в них)
\r\n 11. Данные объективного исследования _________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n 12. Результаты специальных исследований (рентгенологических,
\r\nлабораторных, инструментальных и др.) ____________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n 13. Заключение ВВК:
\r\n а) Диагноз и причинная связь увечья (ранения, травмы,
\r\nконтузии), заболевания: __________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n б) категория годности к военной службе (годность к службе по
\r\nвоенно-учетной специальности и др.):
\r\n На основании статьи ____ графы ____ расписания болезней и ТДТ
\r\n(приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе,
\r\nутвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации
\r\n2003 года N 123) _________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n 14. В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное
\r\nзачеркнуть) ______________________________________________________
\r\n (указать при необходимости количество сопровождающих,
\r\n вид транспорта,
\r\n__________________________________________________________________
\r\n необходимость проезда в отдельном купе (каюте))
\r\n
\r\n Председатель комиссии ________________________________________
\r\n (воинское звание, подпись, инициал
\r\n имени, фамилия)
\r\n
\r\n Секретарь ____________________________________________________
\r\n (воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)
\r\n
\r\n М.П.
\r\n
\r\n Почтовый адрес комиссии: _____________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n
\r\n Заключение штатной военно-врачебной комиссии:
\r\n
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n
\r\n Примечание. Номер свидетельства о болезни соответствует
\r\nпорядковому номеру, под которым освидетельствованный записан в
\r\nкниге протоколов заседаний военно-врачебной комиссии.
\r\n
\r\n
\r\n
Приложение N 9
к Инструкции (п. 127)
- Главная
- ПРИКАЗ Министра обороны РФ от 20.08.2003 N 200 (ред. от 11.01.2008) "О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В ВООРУЖЕННЫХ СИЛАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"