Последнее обновление: 21.11.2024
Законодательная база Российской Федерации
8 (800) 350-23-61
Бесплатная горячая линия юридической помощи
- Главная
- ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 N 255 "О ПОРЯДКЕ ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ, ИМЕЮЩИМ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ"
ФОРМА N 025/У-04 МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО
10. Адрес постоянного места жительства: область ___, район ______, населенный пункт _____, улица _______, дом ____, корпус _____, квартира _________
11. Адрес регистрации по месту пребывания: область ______________, район ______, населенный пункт _____, улица ________, дом ___, корпус _____, квартира _________
12. Телефон домашний _________ служебный _________________
13. Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение
14. Инвалидность _____________
профессия ________, должность ____________, иждивенец ________
16. ПЕРЕМЕНА АДРЕСА И МЕСТА РАБОТЫ
17. ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ДИСПАНСЕРНОМУ НАБЛЮДЕНИЮ
| N п/п | Наименование заболевания | Код по МКБ10 | Дата постановки на диспансерное наблюдение | врач | Дата снятия с диспансерного наблюдения | врач | ||
| должность | подпись | должность | подпись | |||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
18. ГРУППА КРОВИ, Rh _______________________
19. ЛЕКАРСТВЕННАЯ НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ:
Приложение 3
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22.11.2004 N 255
- Главная
- ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 N 255 "О ПОРЯДКЕ ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ, ИМЕЮЩИМ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ"