ФОРМА N 025-12/У ТАЛОН АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 N 255 "О ПОРЯДКЕ ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ, ИМЕЮЩИМ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ"

Действия

Главная
ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 N 255 "О ПОРЯДКЕ ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ, ИМЕЮЩИМ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ"

действует Редакция от 22.11.2004 Подробная информация

ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 N 255 "О ПОРЯДКЕ ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ, ИМЕЮЩИМ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ"

ФОРМА N 025-12/У ТАЛОН АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА

N медицинской карты ____________ Дата

1. Код категории льготы

2. Номер страхового полиса ОМС

3. СНИЛС

4. Пациент: код <1>

ф.и.о.

5. Пол <4>: 1 - муж.; 2 - жен.

6. Дата рождения

7. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер) <4>:

8. Адрес регистрации по месту жительства <4>:

9. Житель <4>: 1 - город; 2 - сел

10. Социальный статус, в т.ч. занятость: 1. - дошкольник: 1.1. - организован, 1.2. неорганизован, 2 - учащийся, 3 - работающий,

4 - неработающий; 5 - пенсионер; 6 - военнослужащий, код

7 - член семьи военнослужащего; 8 - без определенного места жительства

12. Специалист: код

ф.и.о.

13. Специалист: код <2>

ф.и.о.

14. Вид оплаты: 1 - ОМС; 2 - бюджет, 3 - платные услуги, в т.ч. 4 - ДМС; 5 - другое

14 Место обслуживания: 1 - поликлиника, 2 - на дому, в т.ч. 3 - актив.

16. Цель посещения: 1 - заболевание, 2 - профосмотр; 3 - патронаж; 4 - другое

17. Результат обращения <5>: случай закончен: 1 - выздоровл.; 2 - улучшение; 3 - динамическое набл., направлен: 4 - на госпитализацию,

5 - в дневной стационар, 6 - стационар на дому, 7 - на консультацию, 8 - на консультацию в др. ЛПУ, 9 - справка для получения путевки,

10 - санаторно-курортная карта

<1> При использовании кода, принятого в ЛПУ.

<2> Заполняется при учете работы среднего мед. персонала.

<3> При оплате: по посещению проставляется код посещения или стандарта медицинской помощи (СМП), КЭС.

<4> Заполняются при разовом обращении пациента (например, иногородний).

<5> Заполняется при последнем посещении по данному случаю.

См. на обороте

Оборотная сторона Талона амбулаторного пациента

18. Диагноз код МКБ

19. Код мед. услуги (посещения, СМП, КЭС) <3>:

20. Характер заболевания: 1 - острое (+), впервые в жизни установленное хроническое (+); 2 - диагноз установлен в предыдущ. году или ранее (-)

21. Диспансерный учет: 1 - состоит, 2 - взят, 3 - снят; в т.ч. 4 - по выздоровлению

22. Травма: - производственная: 1 - промышленная; 2 - транспортная, в т.ч. 3 - ДТП; 4 - сельскохозяйственная; 5 - прочие

не производственная: 6 - бытовая; 7 - уличная; 8 - транспортная, в т.ч. 9 - ДТП; 10 - школьная; 11 - спортивная; 12 - прочие;

13 - полученная в результате террористических действий

23. Диагноз код

24. Код мед. услуги (посещения, СМП, КЭС) <3>:

25. Характер заболевания: 1 - острое (+), впервые в жизни установленное хроническое (+); 2 - диагноз установлен в предыдущ. году или ранее (-)

26. Диспансерный учет 1 - состоит, 2 - взят, 3 - снят, в т.ч. 4 - по выздоровлению

27. Заполняется только при изменении диагноза: ранее зарегистрированный диагноз
Код МКБ - 10
Дата регистрации изменяемого диагноза:

28. Документ временной нетрудоспособности: 1 - открыт; 2 - закрыт;
29. Причина выдачи: 1 - заболевание; 2 - по уходу; 3 - карантин; 4 - прерывание беременности;
5 - отпуск по беременности и родам; 6 - санаторно-курортное лечение,
29.1 по уходу: пол 1 - муж; 2 - жен. (возраст лица, получившего документ в/н)
30. Рецептурный бланк серия и N, дата выписки: 30.1 ___________________________; 30.2 __________________________;
30.3 ___________________________; 30.4 __________________________.

Приложение 4
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 22.11.2004 N 255

Главная
ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 N 255 "О ПОРЯДКЕ ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ, ИМЕЮЩИМ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ"

Наименование документ	ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 N 255 "О ПОРЯДКЕ ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ, ИМЕЮЩИМ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ"
Вид документа	приказ, инструкция, порядок
Принявший орган	минздравсоцразвития рф
Номер документа	255
Дата принятия	01.01.1970
Дата редакции	22.11.2004
Номер регистрации в Минюсте	6188
Дата регистрации в Минюсте	14.12.2004
Статус	действует
Публикация	"Российская газета", N 282, 21.12.2004 "Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти", N 51, 20.12.2004 "Бюллетень трудового и социального законодательства РФ", N 1, 2005
Навигатор	Примечания

Законодательная база Российской Федерации

Бесплатная консультация

Навигация

Федеральное законодательство

Действия