Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Росздравнадзора от 06.11.2007 N 3542-Пр/07 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ИЗГОТОВЛЕНИЮ ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ИЗДЕЛИЙ ПО ЗАКАЗАМ ГРАЖДАН"

Регистрационный номер: _________________________   от ____________\r\n                             (заполняется\r\n                        лицензирующим органом)\r\n \r\n                                          В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ\r\n                                           ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ\r\n                                     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО\r\n                                                РАЗВИТИЯ\r\n \r\n                            ЗАЯВЛЕНИЕ\r\n \r\n                      (для юридического лица\r\n               или индивидуального предпринимателя)\r\n \r\n       О переоформлении документа, подтверждающего наличие\r\n             лицензии на деятельность по изготовлению\r\n                 протезно-ортопедических изделий\r\n                        по заказам граждан\r\n \r\nрегистрационный N __________, выданного___________________________\r\n                                             (наименование\r\n                                         лицензирующего органа)\r\n              на срок с ___________ по _____________\r\n \r\nв связи с:\r\n_________ <*>  реорганизацией    юридического    лица    в   форме\r\nпреобразования\r\n_________ <*> изменением  наименования юридического лица или имени\r\nиндивидуального предпринимателя\r\n_________ <*> изменением  места  нахождения юридического лица  или\r\nместа жительства индивидуального предпринимателя\r\n_________ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого\r\nвида   деятельности    юридическим    лицом   или   индивидуальным\r\nпредпринимателем\r\n_________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния\r\n \r\n
\r\n    <*> Нужное указать.\r\n 

      Сведения о заявителе 

     Сведения 
   о лицензиате

     Сведения 
 о правопреемнике 

1. 

Организационно-правовая форма и
полное наименование 
юридического лица/Фамилия, имя,
отчество (в случае, если 
имеется), данные документа, 
удостоверяющего личность 
индивидуального предпринимателя

2. 

Сокращенное наименование <*> 
(если имеется) 

3. 

Фирменное наименование <*> 

4. 

Место нахождения юридического 
лица; Место жительства 
индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса)

5. 

Адреса мест осуществления 
лицензируемого вида 
деятельности (с указанием 
почтового индекса) 
(с указанием оснований 
изменения адресов мест 

1. Адрес:        
_________________
2. Адрес:       
_________________

1. Адрес: _______
2. Адрес: _______
Основание 
изменения:
_________________

осуществления деятельности).   
Перечень протезно- 
ортопедических изделий, 
производство которых 
осуществляется, с указанием 
обозначений нормативных 
документов. 

 N
п/п

  Наименование  
     изделия 

 Обозначение 
 нормативного
  документа 

1. 
2. 

6. 

Почтовый адрес лицензиата/ 
соискателя лицензии 
(с указанием почтового индекса)

7. 

Основной государственный 
регистрационный номер записи о 
государственной регистрации 
(для индивидуального 
предпринимателя), 
Государственный регистрационный
номер (для юридического лица) 

8. 

Данные документа, 
подтверждающего 
факт внесения сведений о 
юридическом лице в Единый 
государственный реестр 
юридических лиц или 
индивидуальном предпринимателе 
в Единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей

Выдан ___________
_________________
(орган, выдавший
    документ)   
Дата выдачи     
_________________
Бланк: серия ____
N _______________

Выдан ___________
_________________
(орган, выдавший
    документ)   
Дата выдачи     
_________________
Бланк: серия ____
N _______________

9. 

Идентификационный номер 
налогоплательщика 

10.

Наименование, код 
подразделения, адрес налоговой 
инспекции 
(с указанием почтового индекса)

Код подразделения
_________________
Адрес налоговой  
инспекции        
_________________
_________________

Код подразделения
_________________
Адрес налоговой  
инспекции        
_________________
_________________

11.

Данные документа о постановке 
лицензиата на учет в налоговом 
органе 

Выдан ___________
_________________
 (орган, выдавший
     документ)   
Дата выдачи      
_________________
Бланк: серия ____
N _______________

Выдан ___________
_________________
 (орган, выдавший
     документ)   
Дата выдачи      
_________________
Бланк: серия ____
N _______________

12.

Данные документа, 
подтверждающего факт внесения 
изменений в сведения о 
юридическом лице в Единый 
государственный реестр 
юридических лиц или 
индивидуальном предпринимателе 
в Единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей

Выдан _____________________________
       (орган, выдавший документ)
Дата выдачи _______________________
Бланк: серия _________ N __________

13.

Контактный телефон, факс 
лицензиата 

14.

Адрес электронной почты 
(если имеется) 

 \r\n
\r\n    <*> Нужное указать.\r\n \r\nв лице __________________________________________________________,\r\n             ФИО, должность руководителя юридического лица\r\n                  или индивидуального предпринимателя\r\nдействующего на основании ___________________, просит переоформить\r\n                              (документ,\r\n                            подтверждающий\r\n                              полномочия)\r\nдокумент,  подтверждающий   наличие   лицензии   на  осуществление\r\nдеятельности  по  изготовлению  протезно-ортопедических изделий по\r\nзаказам граждан.\r\n \r\n    Копию  платежного  поручения  с  оригинальной отметкой банка о\r\nпринятии  к  исполнению платежа (государственной пошлины в размере\r\n100  рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа,\r\nподтверждающего наличие лицензии, прилагаю.\r\n \r\n    Достоверность представленных сведений подтверждаю.\r\n \r\n"__" ___________ 200_ г.      Руководитель\r\n                              организации-заявителя ______________\r\n                                                         ФИО,\r\n                                                      должность,\r\n                                                       подпись\r\n                                       М.П.\r\n \r\n \r\n 

Приложение N 3
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 N 3542-Пр/07