Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Росздравнадзора от 22.10.2007 N 3310-Пр/07 (ред. от 30.06.2008) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ТЕХНИЧЕСКОМУ ОБСЛУЖИВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНИКИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ СЛУЧАЯ, ЕСЛИ УКАЗАННАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ СОБСТВЕННЫХ НУЖД ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА ИЛИ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ)"

Регистрационный номер: __________________________     от _________\r\n                       (заполняется лицензирующим\r\n                                органом)\r\n \r\n                                       В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ\r\n                                ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ\r\n                                      И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ\r\n \r\n                            ЗАЯВЛЕНИЕ\r\n   (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)\r\n \r\n       О переоформлении документа, подтверждающего наличие\r\n      лицензии на деятельность по техническому обслуживанию\r\n         медицинской техники (за исключением случая, если\r\n      указанная деятельность осуществляется для обеспечения\r\n              собственных нужд юридического лица или\r\n                 индивидуального предпринимателя)\r\n \r\n    регистрационный N ____, выданного ________________________\r\n                                           (наименование\r\n                                       лицензирующего органа)\r\n               на срок с __________ по ____________\r\n \r\n    в связи с:\r\n    ____________ <*>  реорганизацией  юридического  лица  в  форме\r\n    преобразования\r\n    ____________ <*> изменением наименования юридического лица или\r\n    имени индивидуального предпринимателя\r\n    ____________ <*> изменением места нахождения юридического лица\r\n    или места жительства индивидуального предпринимателя\r\n    ____________  <*>   изменением   адресов   мест  осуществления\r\n    лицензируемого   вида   деятельности   юридическим  лицом  или\r\n    индивидуальным предпринимателем\r\n    ___________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния\r\n \r\n
\r\n    <*> Нужное указать.\r\n 

 Сведения о заявителе 

   Сведения о   
   лицензиате   

    Сведения о   
  правопреемнике 

1. 

Организационно- 
правовая форма и 
полное наименование 
юридического лица/ 
Фамилия, имя, отчество
(в случае, если 
имеется), данные 
документа, 
удостоверяющего 
личность 
индивидуального 
предпринимателя 

2. 

Сокращенное 
наименование <*> 
(если имеется) 

3. 

Фирменное наименование
<*> 

4. 

Место нахождения 
юридического лица; 
Место жительства 
индивидуального 
предпринимателя 
(с указанием почтового
индекса) 

5. 

Адреса мест 
осуществления 
лицензируемого вида 
деятельности 
(с указанием 
почтового индекса) 
(с указанием оснований
изменения адресов мест
осуществления 
деятельности) 

6. 

Почтовый адрес 
лицензиата/соискателя 
лицензии (с указанием 
почтового индекса) 

7. 

Основной 
государственный 
регистрационный номер 
записи о 
государственной 
регистрации (для 
индивидуального 
предпринимателя), 
Государственный 
регистрационный номер
(для юридического 
лица) 

8. 

Данные документа, 
подтверждающего факт 
внесения сведений о 
юридическом лице в 
Единый государственный
реестр юридических лиц
или индивидуальном 
предпринимателе в 
Единый государственный
реестр индивидуальных 
предпринимателей 

9. 

Идентификационный 
номер 
налогоплательщика 

10.

Наименование, код 
подразделения, адрес 
налоговой инспекции 
(с указанием почтового
индекса) 

11.

Данные документа о 
постановке лицензиата 
на учет в налоговом 
органе 

12.

Данные документа, 
подтверждающего факт 
внесения изменений в 
сведения о юридическом
лице в Единый 
государственный реестр
юридических лиц или 
индивидуальном 
предпринимателе в 
Единый государственный
реестр индивидуальных 
предпринимателей 

13.

Контактный телефон, 
факс лицензиата 

14.

Адрес электронной 
почты 
(если имеется) 

 \r\n
\r\n    <*> Нужное указать.\r\n \r\nв лице __________________________________________________________,\r\n           ФИО, должность руководителя юридического лица или\r\n                    индивидуального предпринимателя\r\nдействующего на основании _______________________________________,\r\n                           (документ, подтверждающий полномочия)\r\nпросит  переоформить документ, подтверждающий   наличие   лицензии\r\nна   осуществление   деятельности   по  техническому  обслуживанию\r\nмедицинской   техники   (за  исключением  случая,  если  указанная\r\nдеятельность   осуществляется  для  обеспечения  собственных  нужд\r\nюридического лица или индивидуального предпринимателя).\r\n \r\n    Копию  платежного  поручения  с  оригинальной отметкой банка о\r\nпринятии  к  исполнению платежа (государственной пошлины в размере\r\n100  рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа,\r\nподтверждающего наличие лицензии, прилагаю.\r\n \r\n    Достоверность представленных сведений подтверждаю.\r\n \r\n"__" _______ 200_ г.      Руководитель\r\n                          организации-заявителя __________________\r\n                                                  ФИО, должность,\r\n                                                      подпись\r\n \r\n                                                       М.П.\r\n \r\n \r\n 

Приложение N 3
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22.10.2007 N 3310-Пр/07