отменен/утратил силу
Редакция от 22.11.2010
Подробная информация
Наименование документ | ПРИКАЗ Росздравнадзора от 10.05.2007 N 836-Пр/07 (ред. от 22.11.2010) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ" |
Вид документа | приказ |
Принявший орган | росздравнадзор |
Номер документа | 836-Пр/07 |
Дата принятия | 05.10.2007 |
Дата редакции | 22.11.2010 |
Номер регистрации в Минюсте | 10016 |
Дата регистрации в Минюсте | 20.08.2007 |
Статус | отменен/утратил силу |
Публикация | - В данном виде документ опубликован не был
- (в ред. от 10.05.2007 - "Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти", N 39, 24.09.2007)
|
Навигатор | Примечания |
Приложение N 1. ЗАЯВЛЕНИЕ (ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА ИЛИ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ)
Регистрационный номер: __________________________ от _________\r\n (заполняется лицензирующим\r\n органом)\r\n \r\n В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ\r\n ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ\r\n ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО\r\n РАЗВИТИЯ\r\n \r\n ЗАЯВЛЕНИЕ\r\n (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)\r\n \r\n_________ <*> О предоставлении лицензии на осуществление\r\nфармацевтической деятельности\r\n_________ <*> Об оформлении приложения к лицензии на осуществление\r\nфармацевтической деятельности N ________, предоставленной ________\r\n____________________________________ срок действия с _____________\r\n(наименование лицензирующего органа)\r\nпо ___________________\r\n \r\n (в ред. Приказов Росздравнадзора от 02.07.2008 N 5175-Пр/08, \r\n от 22.11.2010 N 10609-Пр/10)\r\n
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
|
|
2. | Сокращенное наименование <*> (если имеется)
| |
3. | Фирменное наименование <*>
| |
4. | Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
| |
5. | Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
| |
| | |
6. | Вид обособленного объекта
| Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
| Виды работ, осуществляемые на объекте
|
| _____ <*> Аптека
| | _____ <*> розничная торговля лекарственными средствами _____ <*> розничная торговля лекарственными средствами _____ <*> с правом изготовления лекарственных средств
|
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 02.07.2008 N 5175-Пр/08)
| ____ <*> Аптечный пункт
| | _____ <*> розничная торговля лекарственными средствами с правом изготовления лекарственных средств _____ <*> розничная торговля лекарственными средствами без права изготовления лекарственных средств
|
| ______ <*> Аптека ЛПУ
| | _____ <*> с правом изготовления лекарственных средств, с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН _____ <*> с правом изготовления лекарственных средств, без права работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН _____ <*> без права изготовления лекарственных средств, с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН _____ <*> без права изготовления лекарственных средств, без права работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН
|
| ____ <*> Аптечный киоск ____ <*> Аптечный магазин ____ <*> Аптечный склад
| | ______ розничная торговля лекарственными средствами _____ <*> оптовая торговля лекарственными средствами с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН _____ <*> оптовая торговля лекарственными средствами без права работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН
|
7. | Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица)
| Выдан ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________ Бланк: серия _____ N _______
|
8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
|
|
9. | Идентификационный номер налогоплательщика
| |
10. | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)
| ____________________________ Код подразделения __________ Адрес налоговой инспекции __ ____________________________
|
11. | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
| Выдан ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________ Бланк: серия _________ N ___
|
12. | Контактный телефон, факс соискателя лицензии/лицензиата
| |
13. | Адрес электронной почты (при наличии)
| |
\r\n
\r\n <*> Нужное указать.\r\n \r\nв лице __________________________________________________________,\r\n ФИО, должность руководителя юридического лица или\r\n индивидуального предпринимателя\r\nдействующего на основании _______________________________________,\r\n (документ, подтверждающий полномочия)\r\nпросит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической\r\nдеятельности/оформить приложение к лицензии на осуществление\r\nфармацевтической деятельности (нужное подчеркнуть).\r\n \r\n Достоверность представленных документов подтверждаю.\r\n \r\n"__" _______ 200_ г. Руководитель\r\n организации-заявителя __________________\r\n ФИО, подпись\r\n \r\n М.П.\r\n \r\n Опись документов\r\n \r\n Настоящим удостоверяется, что _______________________________,\r\n ФИО\r\nпредставитель соискателя лицензии (лицензиата) ___________________\r\n__________________________________________________________________\r\n наименование соискателя лицензии (лицензиата)\r\n______________________________________ представил, а лицензирующий\r\nорган ____________________________________________________________\r\n наименование лицензирующего органа\r\nпринял "__" ___________________ 200_ г. за N _____________________\r\nнижеследующие документы для предоставления лицензии на\r\nосуществление фармацевтической деятельности\r\n
N п/п | Наименование документа
| Кол-во листов | Дополнительно представлено |
1 | Заявление | | |
2 | Копии учредительных документов | | |
3 | Документ, подтверждающий оплату государственной пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии | | |
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 22.11.2010 N 10609-Пр/10)
4 | Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления лицензируемой деятельности
| | |
5 | Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности
| | |
6 | Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил
| | |
7 | Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании, о стаже работы по соответствующей специальности и сертификата специалиста
| | |
8 | Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование
| | |
\r\n
\r\n <*> Копии документов, не заверенные нотариусом,\r\nпредоставляются с предъявлением оригинала.\r\n \r\nДокументы сдал: _____________ Документы принял: ______________\r\n_____________________________ ________________________________\r\n ФИО, должность, подпись ФИО, должность, подпись\r\n \r\n М.П.\r\n \r\n \r\n
Приложение N 2
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07