в базе 1 113 607 документа
Последнее обновление: 04.07.2022

Законодательная база Российской Федерации

Расширенный поиск Популярные запросы

8 (800) 350-23-61

Бесплатная горячая линия юридической помощи

Навигация
Федеральное законодательство
  • Главная
  • ПИСЬМО ФФОМС от 28.06.94 N 3-1354 "О РАССМОТРЕНИИ ДОКУМЕНТОВ НА ЛИЦЕНЗИРОВАНИЕ ПО ОМС" (вместе с "ТИПОВЫМИ ПРАВИЛАМИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ" (утв. ФФОМС 01.12.93))
действует Редакция от 28.06.1994 Подробная информация

ПИСЬМО ФФОМС от 28.06.94 N 3-1354 "О РАССМОТРЕНИИ ДОКУМЕНТОВ НА ЛИЦЕНЗИРОВАНИЕ ПО ОМС" (вместе с "ТИПОВЫМИ ПРАВИЛАМИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ" (утв. ФФОМС 01.12.93))

ПИСЬМО

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и Федеральная служба России по надзору за страховой деятельностью доводят до сведения территориальных фондов ОМС и страховых медицинских организаций, что документы на лицензирование по ОМС будут рассматриваться с учетом соответствия территориальных правил обязательного медицинского страхования типовым.

Заместитель
исполнительного
директора
Федерального фонда
обязательного медицинского
страхования
В.СЕМЕНОВ

ТИПОВЫЕ ПРАВИЛА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ1. Общие положения

1.1. Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан разработаны на основе Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и других нормативных актов по обязательному медицинскому страхованию.

1.2. Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан регулируют отношения в системе обязательного медицинского страхования и устанавливают общие требования к Правилам обязательного медицинского страхования граждан, утверждаемым органом исполнительной власти республик в составе Российской Федерации, автономных округов, автономной области, краев, областей, городов федерального значения (далее - территориальные Правила обязательного медицинского страхования).

1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" гражданам Российской Федерации гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории субъекта Федерации Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования предусматривает виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам, перечень оказываемых услуг и перечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках программы, а также требования к медицинской помощи, предельные тарифы на медицинские услуги, принятые в установленном порядке.

1.4. Субъектами медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивают Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

1.5. При обязательном медицинском страховании населения субъектов Федерации страхователем неработающего населения является администрация района, города, страхователями работающего населения являются предприятия, учреждения, организации независимо от форм собственности и иные хозяйствующие субъекты (в дальнейшем - предприятия).

1.6. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о страховых медицинских организациях. Страховые медицинские организации осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе.

2. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного медицинского страхования со страхователями

2.1. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образуемым для аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

2.2. Страхователи, расположенные на территории субъекта Федерации, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов (платежей) в Фонде или его филиалах, уплачивать страховые взносы и штрафы в порядке, определенном Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.

2.3. Сумма платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения и страховых взносов за работающих должна обеспечить потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

2.4. Механизм перечисления страховых взносов (платежей) на счет Фонда и текущие счета его филиалов определяется Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, территориальными Правилами обязательного медицинского страхования граждан субъекта Федерации.

2.5. Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования на территории субъекта Федерации.

3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации

3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации определяются договором обязательного медицинского страхования. Форма договоров обязательного медицинского страхования утверждается органом исполнительной власти субъекта Федерации на основании типовых договоров, утверждаемых постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации.

3.2. Договор страхования заключается не менее чем на 1 год.

3.3. Договор страхования предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой обязательного медицинского страхования.

3.4. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.

3.5. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре, а также при расторжении договора между страховой медицинской организацией и Фондом.

Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор страхования не менее чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.

4. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций

4.1. Фонд или его филиалы финансируют страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования. Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, утвержденным органом исполнительной власти субъекта Федерации, на основе Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования, утвержденного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Минфином России и Минздравом России.

4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования заключается на основе Типового договора о финансировании обязательного медицинского страхования (Приложение 1 к настоящим Правилам) и регулирует взаимоотношения Фонда и страховой медицинской организации.

От имени страховой медицинской организации договор о финансировании обязательного медицинского страхования вправе заключать ее филиалы, расположенные на территориях вне места деятельности страховой медицинской организации.

Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации в заключении договора о финансировании обязательного медицинского страхования при наличии у последней заключенных договоров страхования и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Территориальной программы обязательного медицинского страхования в полном объеме.

4.3. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования она обращается в Фонд за субвенциями.

При установлении экспертами Фонда объективных причин для недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Фонд (его филиалы) возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в порядке, установленном территориальными Правилами обязательного медицинского страхования граждан.

При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использования страховая медицинская организация уплачивает Фонду штраф в размере не ниже необоснованно выплаченной части субвенции.

4.4. При установлении экспертами Фонда нарушений страховой медицинской организацией требований территориальных Правил обязательного медицинского страхования граждан в части оплаты медицинской помощи застрахованным Фонд в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования взыскивает с нее штраф.

4.5. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения соответствующей территории, в том числе филиалы страховых медицинских организаций, находящихся на других территориях, обязаны предоставлять Фонду информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении ими Территориальной программы обязательного медицинского страхования, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела и формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию.

Показатели и формы отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Федеральной службой Российской Федерации по надзору за страховой деятельностью, Министерством финансов Российской Федерации и Государственным комитетом Российской Федерации по статистике.

4.6. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее. При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов от страхователей Фонд обязан принимать к ним меры, предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и Территориальный фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.

Фонд обязан своевременно (в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования) информировать страховую медицинскую организацию о непоступлении средств страхователя на счета Фонда.

При неуплате страховых взносов страхователем Фонд извещает об этом страховую медицинскую организацию в установленные договором о финансировании обязательного медицинского страхования сроки. Фонд изучает причины неуплаты и финансирует страховую медицинскую организацию за счет собственных резервов в течение не менее 2 месяцев. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств. Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, не уплачивающим страховые взносы (платежи).

В случае досрочного расторжения договора страхования Фонд в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, вплоть до заключения им нового договора страхования. При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложным окончательное решение выносит орган управления здравоохранением субъекта Федерации.

За каждый день просрочки перечисления Фондом страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) Фонд платит страховой медицинской организации пеню от недополученной ей суммы в соответствии с договором страхования из расчета 0,5% за каждый день просрочки.

4.7. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию, на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным страховая медицинская организация образует из полученных от Фонда средств в порядке и на условиях, установленных Фондом обязательного медицинского страхования, необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв.

В аналогичном порядке страхования медицинская организация вправе создавать резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию за счет отчислений средств, полученных от Фонда.

4.8. Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

4.9. Фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.

4.9.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту в объеме и на условиях Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

4.9.2. Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованному по обязательному медицинскому страхованию контингенту при нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг.

4.9.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Территориальной программы обязательного медицинского страхования при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются Фондом.

4.10. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования, и в случае превышения доходов над расходами сумма превышения направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом, и на формирование дохода страховой медицинской организации в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативными.

4.11. При выявлении случаев неправомерного использования страховой медицинской организации средств обязательного медицинского страхования Фонд применяет к ней меры, предусмотренные Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования.

4.12. Страховая медицинская организация несет ответственность перед Фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования резервов.

4.13. Полученный за счет использования временно свободных средств доход используется на пополнение резервов и формирование доходов страховой медицинской организации в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом.

4.14. Средства, полученные в виде штрафов по договору о финансировании обязательного медицинского страхования, направляются сторонами в резервы.

4.15. Территориальные Правила обязательного медицинского страхования предусматривают условия льготного кредитования страховых медицинских организаций.

5. Взаимоотношения страховых медицинских организаций и медицинских учреждений в системе обязательного медицинского страхования

5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии.

5.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяется совместно территориальными органами управления здравоохранением и фондами обязательного медицинского страхования.

5.3. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (Приложение 2 к настоящим Правилам). Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых учреждением услуг.

5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении.

5.5. Порядок оплаты медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования и оказанных застрахованным в пределах территории субъекта Федерации, где они проживают, медицинскими учреждениями при отсутствии у последних договоров со страховой медицинской организацией, выдавшей полисы застрахованным, определяется территориальными Правилами обязательного медицинского страхования и Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.

5.6. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет Фонду и страховым медицинским организациям сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке.

5.7. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором со страховой медицинской организацией, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этом страховой медицинской организации.

5.8. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счет средств страховщика в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию.

5.9. Расчеты между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением производятся путем оплаты страховой медицинской организацией счетов медицинского учреждения.

Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. Указанное Положение определяет виды и способы оплаты медицинских услуг на территории субъекта Федерации и разрабатывается и утверждается Фондом и органом управления здравоохранения субъекта Федерации по согласованию с профессиональной медицинской ассоциацией, ассоциацией медицинских страховых организаций, профсоюзом медицинских работников.

Порядок согласования и индексации тарифов на медицинские услуги устанавливается территориальными Правилами обязательного медицинского страхования граждан.

5.10. При обращении за медицинской помощью, предусмотренной Территориальной программой обязательного медицинского страхования, вне территории субъекта Федерации, где пациент застрахован, медицинские услуги оказываются и оплачиваются в соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан.

5.11. За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи и др. медицинское учреждение уплачивает страховой медицинской организации штраф в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.

5.12. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется страховой медицинской организацией в соответствии с Порядком оценки качества медицинской помощи, утверждаемым органом управления здравоохранением субъекта Федерации, по согласованию с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования, медицинской ассоциацией, ассоциацией страховщиков.

5.13. Страховая медицинская организация уплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню в размере, установленном территориальными Правилами обязательного медицинского страхования граждан.

По истечении установленных территориальными Правилами обязательного медицинского страхования дней просрочки медицинское учреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке и письменно уведомить об этом страховую медицинскую организацию, Фонд и местный орган управления здравоохранением.

5.14. В случае досрочного расторжения страховой медицинской организацией договора страхования последняя извещает медицинские учреждения и уведомляет о признании полисов граждан по данному договору страхования недействительными. Медицинские учреждения обязаны оказывать этим гражданам экстренную и неотложную медицинскую помощь.

6. Страховой медицинский полис, права и обязанности застрахованных

6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается страховой медицинской организацией каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования. На территории субъекта Федерации действует страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования единого образца.

В страховом полисе указывается номер договора страхования и срок его действия.

6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность.

В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, который по тем или иным причинам не имеет страхового полиса, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в Фонд, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного полисом.

6.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация предприятия обязана получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его страховой медицинской организации. При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя или в страховой медицинской организации. Неработающие граждане при изменении постоянного места проживания должны возвратить полученный ими полис и получить другой по новому месту постоянного жительства.

6.4. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховую медицинскую организацию в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховая медицинская организация обязана обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемого за плату. Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и Фонду.

6.5. Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию, должны для получения первичной медико-санитарной помощи зарегистрироваться в одном из амбулаторно-поликлинических учреждений или у независимых врачей общей (семейной) практики, групповой практики, о чем в их полисе делается соответствующая отметка. Порядок и сроки регистрации и перерегистрации устанавливаются территориальными Правилами обязательного медицинского страхования граждан.

6.6. Действия застрахованного при непредоставлении и при несоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования, регламентируются действующим законодательством, договором обязательного медицинского страхования, территориальными Правилами обязательного медицинского страхования граждан.

6.7. Права застрахованных по выбору медицинских учреждений и условия предоставления им медицинских услуг (число мест в палате, длительность ожидания, санитарно-гигиенические условия и др.) устанавливаются территориальными Правилами обязательного медицинского страхования граждан.

6.8. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания медицинской помощи, в установленных судом порядке и размерах.

УТВЕРЖДАЮ
Исполнительный директор
Федерального фонда
обязательного медицинского
страхования
В.ГРИШИН
1 декабря 1993 года

Согласовано
Руководитель Федеральной службы
России по надзору за
страховой деятельностью
Ю.БУГАЕВ

Приложения

Приложение 1
к Типовым правилам обязательного
медицинского страхования,
утвержденным Федеральным
фондом ОМС 1 декабря 1993 г.

ТИПОВОЙ ДОГОВОР О ФИНАНСИРОВАНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ТИПОВОЙ ДОГОВОР\r\n О ФИНАНСИРОВАНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ\r\n \r\n г. ________ "_____"________19__г.\r\n \r\n__________________________________________________________________\r\n (наименование Территориального фонда)\r\nв лице __________________________________________________________,\r\n (должность, Ф.И.О.)\r\nдействующего на основании Положения, именуемый в дальнейшем Фонд,\r\nи _______________________________________________________________,\r\n (наименование страховой медицинской организации)\r\nдействующий на основании лицензии ____________ от _______________,\r\nвыданной _________________________________________________________\r\nв лице __________________________________________________________,\r\n (должность, Ф.И.О.)\r\nдействующего на основании Устава, именуем ___________ в дальнейшем\r\nСтраховщик, в соответствии с Правилами обязательного медицинского\r\nстрахования граждан _____________________________________________,\r\n (наименование субъекта Федерации)\r\nутвержденными ____________________________________________________\r\n (наименование органа исполнительной власти\r\n субъекта Федерации)\r\n(далее - "Правилами"), заключили Договор о нижеследующем:\r\n \r\n I. Предмет Договора и обязанности сторон\r\n \r\n 1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию\r\nдеятельности Страховщика в объеме, обеспечивающем выполнение\r\nСтраховщиком обязательств по заключенным им Договорам\r\nобязательного медицинского страхования граждан. Страховщик\r\nпринимает на себя обязательства использовать полученные денежные\r\nсредства в соответствии с их целевым назначением и условиями\r\nнастоящего Договора.\r\n 2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком\r\nдоговоров обязательного медицинского страхования граждан\r\nперечислять Страховщику денежные средства в соответствии с\r\nутвержденными дифференцированными подушевыми нормативами _______\r\nчисла каждого месяца.\r\n Средства перечисляются на застрахованных, от страхователей\r\nкоторых получены страховые платежи (взносы) за предыдущий _____\r\n___________. При несвоевременном внесении страхователем страховых\r\n (период)\r\nплатежей (взносов) на счет Фонда (филиала Фонда) последний\r\nсообщает об этом Страховщику не позднее 10 дней с установленного\r\nдля данного страхователя срока уплаты страховых взносов\r\n(платежей). Фонд перечисляет Страховщику в этом случае средства в\r\nсоответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет\r\nсобственных резервов в течение _______ недель (месяцев). По\r\nистечении этого срока Страховщик оплачивает медицинскую помощь\r\nзастрахованным в полном объеме за счет своих средств по\r\nобязательному медицинскому страхованию.\r\n Авансовый платеж составляет ___ % стоимости медицинских услуг,\r\nоплаченных Страховщиком за предыдущий ___________, и перечисляется\r\n (период)\r\nСтраховщику ________ каждого месяца.\r\n 3. Фонд _______________________________________ пересматривает\r\n (ежеквартально или ежемесячно)\r\nдифференцированные подушевые нормативы финансирования\r\nобязательного медицинского страхования и в течение _______________\r\nдней доводит их до сведения Страховщика.\r\n 4. При недостатке у Страховщика средств на оплату медицинской\r\nпомощи по договорам обязательного медицинского страхования Фонд\r\nпредоставляет ему субвенцию в течение 10 дней после получения от\r\nСтраховщика обоснования потребности в дополнительных средствах.\r\n При установлении экспертами Фонда объективных причин для\r\nнедостатка финансовых средств у Страховщика на оплату медицинской\r\nпомощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов,\r\nповышенная заболеваемость и другие) Фонд покрывает Страховщику\r\n________ процентов недостающих средств.\r\n 5. Фонд предоставляет Страховщику прейскуранты на медицинские\r\nуслуги (и дополнения или изменения к ним), входящие в\r\nТерриториальную программу обязательного медицинского страхования,\r\nили коэффициенты индексации тарифов не позднее _____ дней после их\r\nутверждения.\r\n 6. Фонд предоставляет Страховщику согласованную информацию,\r\nсвязанную с обеспечением обязательного медицинского страхования,\r\nпо территории, где действует Страховщик, в течение десяти дней с\r\nмомента запроса, но не чаще одного раза в квартал.\r\n 7. Фонд предоставляет Страховщику на платной основе по ценам\r\nне выше себестоимости всю необходимую для осуществления\r\nобязательного медицинского страхования документацию в нужном\r\nколичестве экземпляров в течение _____ дней с момента официального\r\nобращения.\r\n 8. Фонд предоставляет Страховщику ежеквартально информацию о\r\nфинансовом положении Фонда (объем полученных платежей, размеры\r\nфинансирования филиалов Фонда, размеры запаса и расходование\r\nзапасных средств).\r\n 9. Страховщик осуществляет обязательное медицинское\r\nстрахование граждан с соблюдением действующего законодательства,\r\nтерриториальных Правил обязательного медицинского страхования\r\nграждан и других утвержденных в установленном порядке нормативных\r\nдокументов.\r\n 10. Страховщик оплачивает по согласованным в установленном\r\nпорядке тарифам медицинские услуги, предусмотренные\r\nТерриториальной программой обязательного медицинского страхования.\r\n 11. Страховщик осуществляет контроль объема и качества\r\nмедицинских услуг, оказанных застрахованным. Плановые проверки\r\nпроводятся ________________.\r\n (период)\r\n 12. Страховщик формирует из полученных от Фонда средств на\r\nосновании утвержденных Фондом единых нормативов:\r\n запасной резерв в размере % полученных средств, но не более\r\n_____________дней запаса средств на оплату медицинской помощи;\r\n резерв финансирования предупредительных мероприятий в размере\r\n___________% полученных средств, но не более _____ дней запаса;\r\n средства на оплату медицинской помощи;\r\n средства на ведение дела в размере ____ % полученных средств;\r\n фонд оплаты труда в размере __ % средств на ведение дела.\r\n 13. Страховщик обеспечивает возможность экспертам Фонда\r\nосуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью,\r\nсвязанной с исполнением данного Договора. Плановые проверки\r\nпроводятся _____________.\r\n (период)\r\n 14. Страховщик предоставляет Фонду сведения о застрахованных\r\nконтингентах, использовании средств обязательного медицинского\r\nстрахования по утвержденным в установленном порядке отчетным\r\nформам в срок __________.\r\n 15. Страховщик сообщает Фонду о намерении досрочно прекратить\r\nДоговор обязательного медицинского страхования, а также о\r\nдоговорах, действие которых прекращено, в трехдневный срок.\r\n 16. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках\r\nпри оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамках\r\nобязательного медицинского страхования и координировать их\r\nустранение.\r\n 17. Максимальная ответственность Страховщика по\r\nиндивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной\r\nконкретному застрахованному в течение срока действия Договора) не\r\nопределяется.\r\n 18. Окончательный расчет по закончившемуся Договору\r\nпроизводится не позднее _____________ после его окончания.\r\n (срок)\r\n \r\n II. Ответственность сторон\r\n \r\n 19. За каждый день просрочки предоставления Страховщику\r\nфинансовых средств в соответствии с пунктами 2 и 4 настоящего\r\nДоговора Фонд уплачивает Страховщику пеню в размере 0,5% от суммы\r\nневыплаченных средств. Выплата пени не освобождает Фонд от уплаты\r\nтребуемой суммы средств.\r\n 20. За несвоевременное предоставление Страховщику информации и\r\nдокументов, предусмотренных условиями настоящего Договора\r\n(пунктами 5, 6, 8), Фонд уплачивает Страховщику пеню в размере\r\n__________ минимальных зарплат за каждый день просрочки по каждому\r\nдокументу.\r\n 21. При установлении экспертами Фонда нарушений Страховщиком\r\nтребований Правил обязательного медицинского страхования граждан\r\n_________________________________ в части оплаты медицинской\r\n(наименование субъекта Федерации)\r\nпомощи застрахованным и Положения о порядке оплаты медицинских\r\nуслуг в системе обязательного медицинского страхования Фонд\r\nвзыскивает с него штраф в размере _______.\r\n 22. При установлении экспертами Фонда необоснованности\r\nполучения субвенции или ее использовании Страховщик уплачивает\r\nФонду штраф в размере ______ % субвенции, но не ниже 100% выданной\r\nсубвенции.\r\n 23. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов на\r\nведение дела и оплату труда по обязательному медицинскому\r\nстрахованию, предусмотренных пунктом 12, кроме превышения за счет\r\nсобственных средств, штраф в размере __ % объема перерасходованных\r\nсредств.\r\n 24. За несвоевременное предоставление Фонду информации,\r\nпредусмотренной пунктом 14 настоящего Договора, Страховщик\r\nуплачивает Фонду пеню в размере ______________ минимальных зарплат\r\nтекущего месяца за каждый день просрочки соответствующего\r\nдокумента.\r\n 25. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает\r\nнеобоснованно выплаченные суммы из собственных средств.\r\n \r\n III. Срок действия Договора и порядок его прекращения\r\n \r\n 26. Срок действия Договора с "__"____ 19 __ г. по 31.12.9__г.\r\n 27. Договор считается пролонгированным на двенадцать месяцев,\r\nесли ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее чем\r\nза _________ до конца срока.\r\n 28. Настоящий Договор прекращается в случаях:\r\n истечения срока действия Договора;\r\n ликвидации одной из сторон;\r\n принятия судом решения о признании Договора недействительным.\r\n 29. Договор может быть прекращен досрочно:\r\n по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;\r\n по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий\r\nнастоящего Договора;\r\n по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условий\r\nнастоящего Договора.\r\n При досрочном прекращении Договора сторона, выступающая\r\nинициатором, извещает об этом противоположную сторону за месяц до\r\nпредполагаемого срока прекращения в письменном виде.\r\n \r\n IV. Прочие условия\r\n \r\n 30. В соответствии с Временным порядком финансового\r\nвзаимодействия и расходования средств в системе обязательного\r\nмедицинского страхования граждан в случае выявления нарушений\r\nрасходования средств обязательного медицинского страхования\r\nСтраховщиком Фонд имеет право приостановить его финансирование и\r\nодновременно обратиться с ходатайством в органы, выдавшие лицензию\r\nна обязательное медицинское страхование, о временном\r\nприостановлении действия последней.\r\n 31. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов\r\nпутем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по\r\nнастоящему Договору рассматриваются в порядке, установленном\r\nдействующим законодательством.\r\n 32. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих\r\nодинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда,\r\nдругой - у Страховщика.\r\n \r\n V. Юридические адреса сторон\r\n \r\n Страховщик: __________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Фонд: ________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Страховщик: Фонд:\r\n \r\n М.П. М.П.\r\n "________"________19______г. "________"________19_____г.\r\n \r\n \r\n

Приложение 2
к Типовым правилам обязательного
медицинского страхования,
утвержденным Федеральным
фондом ОМС 1 декабря 1993 г.

ТИПОВОЙ ДОГОВОР НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ (МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ) ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ

ТИПОВОЙ ДОГОВОР\r\n НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ\r\n (МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ) ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ\r\n СТРАХОВАНИЮ\r\n \r\nг. ________ "____"_______ декабря 19___ г.\r\n \r\nСтраховая медицинская организация\r\n_________________________________________________________________,\r\n (наименование)\r\nв дальнейшем именуемая "Страховщик", действующая на основании\r\nлицензии N ______ от "____"___________ 19__г., выданной _________\r\n_________________________________________________________________,\r\n (наименование органа, выдавшего лицензию)\r\nв лице ___________________________________________________________\r\n (должность)\r\n_________________________________________________________________,\r\n (фамилия, имя, отчество)\r\nдействующего на основании Устава, с одной стороны, и медицинское\r\nучреждение ______________________________________________________,\r\n (наименование)\r\nв дальнейшем именуемое "Учреждение", действующее на основании\r\nлицензии N ________ от "____"______19__г., выданной ______________\r\n_________________________________________________________________,\r\n (наименование органа, выдавшего лицензию)\r\nв лице __________________________________________________________,\r\n (должность, фамилия, имя, отчество)\r\nдействующего на основании _______________________________________,\r\nс другой стороны, заключили настоящий Договор о следующем:\r\n \r\n I. Предмет Договора\r\n \r\n 1. Страховщик поручает, а Учреждение берет на себя\r\nобязательство оказывать лечебно-профилактическую помощь в\r\nсоответствии с Территориальной программой обязательного\r\nмедицинского страхования и разрешенными ему видами деятельности\r\nгражданам, которым Страховщиком выдан страховой полис (далее -\r\nзастрахованным). Учреждение оказывает лечебно-профилактическую\r\nпомощь и иным гражданам, имеющим направления от Страховщика. Такие\r\nграждане пользуются правами застрахованных в объеме, указанном в\r\nнаправлении.\r\n \r\n II. Объем и качество лечебно-профилактической помощи\r\n \r\n 2. Учреждение обязано оказывать лечебно-профилактическую\r\nпомощь в соответствии с установленными для данного учреждения\r\nтребованиями\r\n_________________________________________________________________,\r\n (медико-экономические стандарты, стандарты оснащенности и др.)\r\nутвержденными _________________________________________________.\r\n (наименование органа управления здравоохранением\r\n субъекта Федерации)\r\n 3. Учреждение оказывает застрахованным лечебно -\r\nпрофилактическую помощь, виды и объем которой устанавливаются\r\nсогласованным сторонами перечнем, являющимся неотъемлемой частью\r\nнастоящего Договора, в соответствии с Территориальной программой\r\nобязательного медицинского страхования. Учреждение оказывает\r\nлечебно-профилактическую помощь в соответствии с режимом,\r\nсогласованным со Страховщиком.\r\n 4. Учреждение обязано информировать застрахованных о\r\nбесплатности для них медицинской помощи, оказываемой в рамках\r\nнастоящего Договора.\r\n 5. При невозможности оказать лечебно-профилактическую помощь\r\nсогласованного вида, объема и / или стандарта Учреждение обязано\r\nза свой счет обеспечить застрахованных такой помощью в другом\r\nмедицинском учреждении или путем привлечения соответствующего\r\nспециалиста.\r\n О невозможности оказания лечебно-профилактической помощи\r\nустановленного вида, объема и / или стандарта Учреждение\r\nнемедленно извещает Страховщика.\r\n 6. Учреждение должно поставить в известность Страховщика о\r\nвозникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушению\r\nтребований стандартов, сокращению вида, объема и изменению срока\r\nоказываемой лечебно-профилактической помощи.\r\n 7. При невозможности Учреждением выполнить требования пунктов\r\n2, 3 настоящего Договора Страховщик вправе по своему усмотрению\r\nперевести застрахованных для оказания им лечебно-профилактической\r\nпомощи в другое медицинское учреждение или пригласить\r\nсоответствующего специалиста для оказания лечебно-профилактической\r\nпомощи застрахованному контингенту в Учреждении.\r\n 8. После расторжения Договора обязательного медицинского\r\nстрахования Страховщик в письменном виде в трехдневный срок\r\nизвещает Учреждение об этом и уведомляет о признании полисов по\r\nданному Договору недействительными. Страховщик обязан оплатить\r\nмедицинскую помощь лицам, лечение которых начато в период действия\r\nДоговора.\r\n 9. Учреждение обязано предоставлять Страховщику информацию по\r\nутвержденным в установленном порядке формам отчетности.\r\n \r\n III. Численность застрахованных\r\n \r\n 10. Численность застрахованных составляет________человек.\r\n Страховщик без согласия Учреждения вправе изменить указанную\r\nчисленность не более чем на_____________процентов.\r\n 11. О всех изменениях численности застрахованных Страховщик\r\nизвещает Учреждение.\r\n 12. Страховщик обязан представлять необходимые сведения о\r\nзастрахованных.\r\n \r\n IV. Стоимость работ и порядок расчетов\r\n \r\n 13. Страховщик оплачивает лечебно-профилактическую помощь,\r\nоказываемую Учреждением застрахованным, по тарифам, согласованным\r\nв порядке, установленном Правилами обязательного медицинского\r\nстрахования граждан _____________________________________________,\r\n (наименование субъекта Федерации)\r\nи в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в\r\nсистеме обязательного медицинского страхования.\r\n 14. Расчеты осуществляются _________ путем оплаты Страховщиком\r\n (период)\r\nсчетов Учреждения в течение _____________ дней.\r\n 15. В срок до ___________ числа месяца, следующего за отчетным\r\nкварталом, стороны производят окончательный расчет по оплате\r\nоказанных застрахованным лечебно-профилактических услуг.\r\n Учреждение представляет Страховщику все необходимые для\r\nпроизводства расчетов документы.\r\n 16. Страховщик ____ числа ______ перечисляет Учреждению аванс\r\n (период)\r\nв размере _________ процентов от расчетной _________ суммы оплаты.\r\n (период)\r\n \r\n V. Контроль\r\n \r\n 17. Страховщик контролирует соответствие оказываемой\r\nУчреждением лечебно-профилактической помощи требованиям настоящего\r\nДоговора на основании Порядка оценки качества медицинской помощи,\r\nутвержденного органом управления здравоохранением субъекта\r\nФедерации.\r\n 18. Контроль осуществляется путем проверок, проводимых\r\nпредставителем Страховщика. Проверка осуществляется по мере\r\nнеобходимости, не реже ______________________. Результаты проверки\r\nоформляются актом экспертизы, подписываемым представителями\r\nСтраховщика и Учреждения.\r\n 19. При несогласии Учреждения с выводами проверки оно в ______\r\nдневный срок вправе обратиться в орган управления здравоохранением\r\nдля проведения независимой экспертизы.\r\n 20. Учреждение обязано обеспечить представителю Страховщика,\r\nосуществляющему проверку, свободное ознакомление с деятельностью\r\nУчреждения, связанной с исполнением данного Договора.\r\n \r\n VI. Ответственность сторон\r\n \r\n 21. За несвоевременную оплату медицинских услуг,\r\nпредусмотренных настоящим Договором, Страховщик уплачивает\r\nУчреждению пеню в размере ______ процентов просроченной суммы за\r\nкаждый день просрочки. Уплата пени не освобождает Страховщика от\r\nвыполнения основного платежа.\r\n 22. Учреждение несет ответственность в соответствии с\r\nПоложением о порядке оплаты медицинских услуг в системе\r\nобязательного медицинского страхования.\r\n 23. В случае предоставления Учреждением застрахованным\r\nмедицинских услуг ненадлежащего объема и качества, подтвержденных\r\nактами экспертизы, Учреждение уплачивает Страховщику штраф в\r\nразмере, предусмотренном Положением о порядке оплаты медицинских\r\nуслуг в системе обязательного медицинского страхования.\r\nРассмотрение споров об уплате штрафов может быть передано на\r\nрассмотрение в третейский суд.\r\n 24. Страховщик имеет право требовать в установленном порядке\r\nот Учреждения возмещения ущерба, причиненного застрахованному по\r\nвине Учреждения или его работника.\r\n 25. При разглашении одной из сторон сведений, составляющих\r\nкоммерческую тайну другой стороны, при условии, что указанные\r\nсведения были известны ей в качестве таковых, виновная сторона\r\nобязана возместить другой стороне понесенные ей в связи с этим\r\nубытки.\r\n \r\n VII. Уведомление и сообщение\r\n \r\n 26. Все уведомления и сообщения, направленные сторонами в\r\nсвязи с исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны в\r\nписьменной форме.\r\n 27. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга о\r\nвсех изменениях своих адресов и реквизитов.\r\n \r\n VIII. Изменение и прекращение Договора\r\n \r\n 28. Условия настоящего Договора могут быть изменены по\r\nписьменному соглашению сторон.\r\n 29. Договор может быть прекращен по истечении срока действия\r\nили досрочно.\r\n 30. Досрочное прекращение Договора возможно при неисполнении\r\nодной из сторон своих обязательств или по соглашению сторон. О\r\nнамерении досрочного прекращения Договора стороны обязаны\r\nуведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой\r\nдаты прекращения Договора.\r\n 31. По истечении установленных территориальными Правилами\r\nобязательного медицинского страхования граждан дней просрочки\r\nоплаты медицинских услуг Страховщиком Учреждение вправе\r\nрасторгнуть Договор в одностороннем порядке. При расторжении\r\nнастоящего Договора Учреждение обязано письменно уведомить об этом\r\nФонд и местный орган управления здравоохранением.\r\n \r\n IX. Срок действия Договора\r\n \r\n 32. Настоящий Договор вступает в силу с даты подписания его\r\nсторонами и действует до 31.12.9 __ г.\r\n 33. Действие Договора продлевается на следующий календарный\r\nгод, если ни одна сторона не заявит о его прекращении за ____ дней\r\nдо его окончания.\r\n \r\n X. Прочие условия\r\n \r\n 34. По вопросам, не предусмотренным настоящим Договором,\r\nстороны руководствуются законодательством Российской Федерации.\r\n 35. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих\r\nодинаковую юридическую силу; один экземплярах находится у\r\nСтраховщика, другой - у Учреждения.\r\n \r\n XI. Юридические адреса сторон\r\n \r\n 36. Страховщик _______________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n 37. Учреждение _______________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n К настоящему Договору прилагаются:\r\n 1. Перечень видов и объемов медицинской помощи.\r\n 2. Согласованный режим работы Учреждения.\r\n \r\n Страховщик: Учреждение:\r\n \r\n М.П. М.П.\r\n "__"_________ 19__ г. "__"__________ 19__ г.\r\n

На сайте «Zakonbase» представлен ПИСЬМО ФФОМС от 28.06.94 N 3-1354 "О РАССМОТРЕНИИ ДОКУМЕНТОВ НА ЛИЦЕНЗИРОВАНИЕ ПО ОМС" (вместе с "ТИПОВЫМИ ПРАВИЛАМИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ" (утв. ФФОМС 01.12.93)) в самой последней редакции. Соблюдать все требования законодательства просто, если ознакомиться с соответствующими разделами, главами и статьями этого документа за 2014 год. Для поиска нужных законодательных актов на интересующую тему стоит воспользоваться удобной навигацией или расширенным поиском.

На сайте «Zakonbase» вы найдете ПИСЬМО ФФОМС от 28.06.94 N 3-1354 "О РАССМОТРЕНИИ ДОКУМЕНТОВ НА ЛИЦЕНЗИРОВАНИЕ ПО ОМС" (вместе с "ТИПОВЫМИ ПРАВИЛАМИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ" (утв. ФФОМС 01.12.93)) в свежей и полной версии, в которой внесены все изменения и поправки. Это гарантирует актуальность и достоверность информации.

При этом скачать ПИСЬМО ФФОМС от 28.06.94 N 3-1354 "О РАССМОТРЕНИИ ДОКУМЕНТОВ НА ЛИЦЕНЗИРОВАНИЕ ПО ОМС" (вместе с "ТИПОВЫМИ ПРАВИЛАМИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ" (утв. ФФОМС 01.12.93)) можно совершенно бесплатно, как полностью, так и отдельными главами.

  • Главная
  • ПИСЬМО ФФОМС от 28.06.94 N 3-1354 "О РАССМОТРЕНИИ ДОКУМЕНТОВ НА ЛИЦЕНЗИРОВАНИЕ ПО ОМС" (вместе с "ТИПОВЫМИ ПРАВИЛАМИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ" (утв. ФФОМС 01.12.93))