Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ ГУСП от 15.02.2012 N 11 "ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО СТРАХОВАНИЯ ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЯ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ СЛУЖБЫ СПЕЦИАЛЬНЫХ ОБЪЕКТОВ ПРИ ПРЕЗИДЕНТЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

Приложение N 1
к п. 2.2 Инструкции

(рекомендуемый образец)  Расписка  С правилами осуществления обязательного государственногострахования жизни и здоровья военнослужащих Службы специальныхобъектов при Президенте Российской Федерации, порядком оформлениядокументов, необходимых для принятия решения о выплате страховыхсумм, и со способами выплаты страховых сумм ознакомлен(а): ___________________ ___________ /________________________________/ (воинское звание) (подпись) (фамилия, имя, отчество) "__" _____________ 20__ г.   

Приложение N 2
к пп. 3.1 и 3.2 Инструкции

(рекомендуемый образец)

  Руководителю _____________________________________ (наименование страховой организации и ее почтовый адрес) от _________________________________, (фамилия, имя, отчество) проживающего(ей) по адресу: _________ _____________________________________ (почтовый адрес)  Заявление  Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы пообязательному государственному страхованию жизни и здоровьявоеннослужащих в связи с гибелью (смертью)__________________________________________________________________ (указывается родственное__________________________________________________________________ или иное отношение, воинское звание (в том числе по запасу,отставке),__________________________________________________________________фамилия, имя, отчество военнослужащего (лица, уволенного с военнойслужбы,__________________________________________________________________ погибшего (умершего) в период прохождения военной службы__________________________________________________________________ (до истечения одного года после увольнения с военной службы) вследствие увечья (ранения,__________________________________________________________________ травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы) Прошу также выплатить страховую сумму, причитающуюсянесовершеннолетнему(-ней, -ним) __________________________________ (указываются степень родства или__________________________________________________________________ иные отношения к погибшему (умершему), фамилия, имя, отчество,__________________________________________________________________ дата рождения, почтовый адрес места проживания) <*> Страховую сумму по иным федеральным законам, инымнормативным правовым актам Российской Федерации по данномуоснованию получал(а) _____________________________________________ (если получал(а), то указать,__________________________________________________________________ когда и кем произведена выплата) Выплату прошу произвести через _________________________________ (наименование учреждения__________________________________________________________________ отделения (филиала) банка, его полные платежные реквизиты и номерсчета) Кроме меня выгодоприобретателями являются: _____________________ (указываются__________________________________________________________________ родственные и иные отношения к погибшему (умершему),__________________________________________________________________ фамилии, имена, отчества, почтовые адреса места жительства)  Приложения: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________  Подпись заявителя ___________ /___________________________/ (подпись) (фамилия и инициалы) "__" __________ 20__ г.  Подпись заявителя ____________________ заверяю _________________ (фамилия и инициалы) (должность,__________________________________________________________________ подпись, фамилия и инициалы) "__" __________ 20__ г. М.П. __________________________________________________________________<*> Несовершеннолетние дети указываются в заявлении одного изсупругов, опекуна или попечителя.   

Приложение N 3
к пп. 2.4 и 3.1 Инструкции

(рекомендуемый образец)  В ____________________________________ (наименование страховой организации ______________________________________ и ее почтовый адрес)  Справка  Сообщаю, что _______________________________________________, (воинское звание, фамилия, имя, отчество)проходивший(ая) военную службу по контакту в войсковой части_____________, погиб(ла) (умер(ла)) в период прохождения военнойслужбы "__" _____________ 20__ г. и исключен(а) из списков личногосоставаприказом ______________________ от "__" __________ 20__ г. N _____ (должность)на основании свидетельства о смерти: серия ________ номер _______,выданного "_" _____________ 20__ г. ________________________________________________________________________________________________(указывается наименование органа, выдавшего свидетельство осмерти) 1. Причина гибели (смерти) ___________________________________ (заполняется на основании_________________________________________________________________. медицинского свидетельства о смерти) 2. Гибель (смерть) наступила _________________________________ (указываются обстоятельства_________________________________________________________________. (время, место, условия) гибели (смерти)) 3. По факту гибели (смерти) __________________________________ (фамилия и инициалы застрахованного лица)возбуждалось (не возбуждалось)______________________________ уголовное дело ____________________ ненужное зачеркнуть (если возбуждалось, то_________________________________________________________________. указывается: когда, кем и где находится) 4. В личном деле, учетно-послужных и других документах________________________________________________________ значатся: (фамилия и инициалы застрахованного лица) супруг(а) ___________________________________, проживающий(ая) (фамилия, имя, отчество)по адресу _______________________________________________________; дети _________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения и почтовый адрес_________________________________________________________________; места жительства каждого ребенка) мать ________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество)проживающая по адресу: ___________________________________________ отец ________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество)проживающий по адресу: __________________________________________; иные выгодоприобретатели: ____________________________________ (фамилии, имена, отчества,_________________________________________________________________. отношение к застрахованному лицу, почтовые адреса местажительства)  Справка оформлена и направляется для решения вопроса о выплатестраховой суммы в связи с гибелью (смертью) застрахованного лица_____________________________ в период прохождения военной службы. (фамилия и инициалы)  Приложения: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________ _________ /_________________________/ (должность) (подпись) (фамилия и инициалы) "__" ____________ 20__ г. М.П.   

Приложение N 4
к пп. 3.3, 3.4 и 3.5 Инструкции

(рекомендуемый образец)  Руководителю _____________________________________ (наименование страховой организации и ее почтовый адрес) от _________________________________, (фамилия, имя, отчество) проживающего(ей) по адресу: _________ _____________________________________ (почтовый адрес)  Заявление  Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы всвязи с__________________________________________________________________ (указывается основание для обращения - страховой случай)__________________________________________________________________ Ранее страховую сумму получал ________________________________ (если получал, то указать,__________________________________________________________________ по какому основанию - страховому случаю, в каком размере,__________________________________________________________________ кем и когда была произведена выплата) Выплату страховой суммы прошу произвести через _______________ (наименование__________________________________________________________________ учреждения отделения (филиала) банка, его полные платежные реквизиты и номер счета)  Приложения: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________  Подпись заявителя ___________ /___________________________/ (подпись) (фамилия и инициалы) "__" __________ 20__ г.  Подпись заявителя _____________________ заверяю ______________ (фамилия и инициалы) (должность,__________________________________________________________________ подпись, фамилия и инициалы) "__" __________ 20__ г. М.П.   

Приложение N 5
к пп. 2.4 и 3.3 Инструкции

(рекомендуемый образец)  В ____________________________________ (наименование страховой организации ______________________________________ и ее почтовый адрес)  Справка  Сообщаю, что _______________________________________________, (воинское звание, фамилия, имя, отчество)проходящему(ей) военную службу по контракту в войсковой части ____________, установлена инвалидность __________________ группы. (прописью) Основание: справка ___________________________________________ (наименование федерального государственного__________________________________________________________________ учреждения медико-социальной экспертизы, установившегоинвалидность,__________________________________________________________________ серия, номер и дата выдачи справки) Справка оформлена и направлена для решения вопроса о выплатестраховой суммы застрахованному лицу__________________________________________________________________ (фамилия и инициалы)в связи с установлением ему (ей) в период прохождения военнойслужбы инвалидности.  Приложения: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________ ___________ /_______________________/ (должность) (подпись) (фамилия и инициалы) "__" ____________ 20__ г. М.П.   

Приложение N 6
к пп. 2.4 и 3.5 Инструкции

(рекомендуемый образец)  В ____________________________________ (наименование страховой организации ______________________________________ и ее почтовый адрес)  Справка  Сообщаю, что ________________________________________________, (воинское звание, фамилия, имя, отчество)проходящий(ая) военную службу по контракту в войсковой части  ______________ "__" __________ 20__ г. получил(а) ___________________ увечье (ранение, травму, контузию). (тяжелое, легкое)  1. По факту получения ________________________ увечья (ранения, (фамилия и инициалы) возбуждалось (не возбуждалось)травмы, контузии) ------------------------- уголовное дело _______ ненужное зачеркнуть_________________________________________________________________. (если возбуждалось, то указывается: когда, кем и где находится) 2. Тяжесть полученного увечья _____________________ установлена (фамилия и инициалы)__________________________________________________________________ (наименование военно-врачебной комиссии, серия, номер, датасправки (заключения)) Справка оформлена и направляется для решения вопроса о выплатестраховой суммы застрахованному лицу ____________________________  (фамилия и инициалы)в связи с получением им __________________________ увечья (тяжелого, легкого)(ранения, травмы, контузии)в период прохождения военной службы.  Приложения: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________ _________ /_______________________/ (должность) (подпись) (фамилия и инициалы) "__" ____________ 20__ г. М.П.   

Приложение N 7
к п. 3.5 Инструкции

(рекомендуемый образец)  Справка N ___________ от "__" ____________ 20__ г.  Выдана ________________________________________________ в том, (воинское звание, фамилия, имя, отчество)что он (она) действительно в период прохождения военной службы"__" ____________ 20__ года получил(а) ____________________ увечье (тяжелое, легкое)(ранение, травму, контузию) ______________________________________ (указывается характер и локализация__________________________________________________________________ увечья (ранения, травмы, контузии) на основании окончательногодиагноза__________________________________________________________________ по завершении основного курса лечения, а также в установленныхслучаях__________________________________________________________________ состояние функции поврежденных органов или систем)  В связи с чем с "__" __________ 20__ г. по "__" ________ 20__ г.находился(ась) на лечении в ______________________________________ (указывается наименование__________________________________________________________________ военно-лечебного (лечебного) учреждения)  Справка дана для предъявления в страховую организацию длярешения вопроса о выплате страховой суммы.  Председатель ____________ ВВК _________ /______________________/ (подпись) (фамилия и инициалы) М.П.  Секретарь ВВК _____________ /________________________/ (подпись) (фамилия и инициалы)