Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (ред. от 16.08.2011 с изменениями, вступившими в силу 01.01.2012) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ"

Рекомендуемый образец\r\n     \r\n       Реестр актов медико-экономического контроля\r\n                 N ___ от ___________ г.\r\n \r\n         (в ред. Приказа ФФОМС от 16.08.2011 N 144)\r\n \r\nПериод ________________ 201_ г. - ________________ 201_ г.\r\nВид  медико-экономического  контроля:  ________  (первичный  -  1,\r\nповторный  -  2) Наименование и код СМО (ТФ), получившего счета от\r\nмедицинской организации\r\n__________________________________________________________________\r\nНазвание и код территории местонахождения СМО (ТФ)\r\n__________________________________________________________________\r\nНаименование,   местонахождение   и   код медицинской организации,\r\nпредоставившей счет ______________________________________________\r\nКод ______________________________________________________________\r\nНа  анализ  предоставлены  реестры  счетов  (счета) за медицинские\r\nуслуги, оказанные застрахованным лицам.\r\nВсего предоставлено счетов на сумму _________________________ руб.\r\nПредоставленные для медико-экономического контроля счета включают:\r\nЗа стационарную медицинскую помощь:\r\n          счет(ов) _________ реестров счетов ___________\r\n          ______________ на сумму ________________________ руб.\r\nЗа медицинскую помощь, оказанную в дневном стационаре:\r\n          ______________ реестров счетов\r\n          ______________ счетов _________ на сумму ___________ руб.\r\nЗа   амбулаторно-поликлиническую   медицинскую   помощь   (в  т.ч.\r\nстоматологические и параклинические услуги):\r\n                       счет(ов) _________ реестров счетов _________\r\nна сумму ___________________ руб.\r\n1. Согласовано к оплате всего:\r\nСчетов ____________ на сумму ____________ руб.\r\nреестров счетов на сумму: _____________________ руб.\r\nВ  т.ч.:  за  стационарную медицинскую помощь на сумму: _____ руб.\r\n____ счетов\r\nза  мед.  помощь  в  дневном  стационаре  на сумму: _________ руб.\r\n_______ счетов\r\nза  амбулаторно-поликлиническую  мед.  помощь на сумму: _____ руб.\r\n____ счетов\r\n2.  Не  согласовано  к оплате реестров счетов на сумму: __________\r\nруб.\r\nВ  т.ч.:  за  стационарную медицинскую помощь на сумму: _____ руб.\r\n____ счетов\r\nза  медицинскую  помощь  в дневном стационаре на сумму: _____ руб.\r\n____ счетов\r\nза   амбулаторно-поликлиническую   медицинскую   помощь  на сумму:\r\n__________ руб.______ счетов\r\nза  превышение  согласованных  объемов медицинских услуг на сумму:\r\n______ руб.\r\n2.1. Не подлежит оплате _______ счетов на сумму _________ руб.\r\n2.1.1.  за  стационарную  медицинскую помощь на сумму: ______ руб.\r\n____ счетов\r\n 

Код 
структурного
подразделения

Код 
отделения 
или 
профиля 
коек 
(для 
стационарной
медицинской
помощи) 

N 
индивидуального
счета 

Период
(месяц)

N полиса 
обязательного
медицинского 
страхования 

1 

2 

3 

4 

5 

 \r\n 

Код 
территории 
страхования

Код 
причины 
отказа в
оплате 

Сумма, 
подлежащая
отказу в 
оплате 

Код 
финансовых
санкций 

Сумма
финансовых
санкций 

Примечания

6 

7 

8 

9 

10 

11 

 \r\n2.1.2.  за  медицинскую  помощь  в  дневном  стационаре  на сумму:\r\n__________ руб. ____ счетов\r\n 

Код 
структурного
подразделения

Код 
отделения
или 
профиля 
коек 
(для ДС) 

N 
индивидуальные
счета 

Период
(месяц)

N полиса 
обязательного
медицинского 
страхования 

1 

2 

3 

4 

5 

 \r\n 

Код 
территории
страхования

Код 
причины 
отказа в
оплате 

Сумма, 
подлежащая
отказу в 
оплате 

Код 
финансовых
санкций 

Сумма 
финансовых
санкций 

Примечания

6 

7 

8 

9 

10 

11 

 \r\n2.1.3. за амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь на сумму:\r\n___ руб. ______ счетов\r\n 

Код 
структурного 
подразделения

Код 
отделения
или 
профиля 
коек 
(для ДС) 

N 
индивидуальные
счета 

Период
(месяц)

N полиса 
обязательного
медицинского
страхования 

1 

2 

3 

4 

5 

 \r\n 

Код 
территории
страхования

Код 
причины
отказа в
оплате 

Сумма, 
подлежащая
отказу в 
оплате 

Код 
финансовых
санкций 

Сумма 
финансовых
санкций 

Примечания

6 

7 

8 

9 

10 

11 

 \r\nПодпункт 2.2. - Исключен. \r\n(в ред. Приказа ФФОМС от 16.08.2011 N 144)\r\n \r\n2.3.  Не  принято  к  оплате  в  связи с превышением согласованных\r\nобъемов медицинских услуг на общую сумму _________________ руб.:\r\n    В т.ч.: за стационарную медицинскую помощь на сумму ____ руб.;\r\n            за  медицинскую  помощь  в дневном стационаре на сумму\r\n            _____ руб.;\r\n            за  амбулаторно-поликлиническую  медицинскую помощь на\r\n            сумму ____ руб.\r\n 

Подразделения
МО 

Код 
отделения

Период, 
в котором 
произошло 
превышение 
согласованных
объемов 
(квартал) 

Величина 
превышения 
согласованных
объемов 
медицинских 
услуг 
(к/д., 
посещений, 
УЕТ) 

1 

2 

3 

4 

 \r\n 

Сумма, 
не 
подлежащая 
оплате в 
связи с 
превышением 
согласованных
объемов 

Сумма, 
не принятая 
к оплате в 
связи с 
превышением 
согласованных
объемов 

В т.ч.: 
до 
проведения
повторного
МЭК 

Сумма, 
удерживаемая
в текущем 
месяце 

Сумма, 
подлежащая 
удержанию в
последующий
период 

5 

6 

7 

8 

9 

 \r\nДата предоставления счетов СМО (ТФ) медицинской организацией\r\n"__" ____________ 201_ г.\r\n \r\nДата проверки счетов (реестров) "__" _____________ 201_ г.\r\n \r\nСпециалист (Ф.И.О. и подпись) _______________________________\r\n \r\n \r\n 

Приложение 3