Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (ред. от 16.08.2011 с изменениями, вступившими в силу 01.01.2012) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ"

      Акт реэкспертизы <*> по результатам медико-экономической\r\n          экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи\r\n                     N ___ от ___________ г.\r\n                        (нужное подчеркнуть)\r\n \r\n        (в ред. Приказа ФФОМС от 16.08.2011 N 144)\r\n \r\n    На   основании   приказа   директора   территориального  фонда\r\nобязательного медицинского страхования ________________ (название)\r\nот "__" ________________ 201_ г. N ____________\r\nЭкспертами (специалист-эксперт/эксперт качества медицинской помощи\r\nнужное  подчеркнуть): ____________ (должность) _____________ (ФИО)\r\n____________ (должность) __________________ (ФИО)\r\nпроведена    реэкспертиза    по    результатам    МЭЭ/ЭКМП (нужное\r\nподчеркнуть), проведенной СМО ____________________________________\r\n                                      наименование СМО\r\nАдрес местонахождения СМО ________________________________________\r\nДата проведения проверки _________________________________________\r\nПроверка проведена за период с "__" ____ 201_ г. по "__" ____ 201_\r\nг. в медицинской организации\r\n__________________________________________________________________\r\n      наименование медицинской организации, город, район\r\nПринято  к оплате ___________ счетов за пролеченных застрахованных\r\nиз них: стационарной помощи - ___________________________________,\r\nмедицинской помощи в дневном стационаре - _________________,\r\nамбулаторно-поликлинической помощи - ______________________.\r\nСМО   проведена   МЭЭ/ЭКМП   (нужное  подчеркнуть) _______________\r\nслучаев (___%):\r\nиз   них:   стационарной   помощи  - _____________________________\r\nслучаев (___%),\r\nмедицинской   помощи   в   дневном  стационаре - _________________\r\nслучаев (___%),\r\nамбулаторно-поликлинической    помощи    -  ______________________\r\nслучаев (___%).\r\nПри  этом  СМО выявлено ________________ случаев (___%) нарушений,\r\nдопущенных\r\nпри предоставлении застрахованным лицам медицинской помощи.\r\n1. Проведена реэкспертиза _____________ случаев (___%).\r\n2.   При   реэкспертизе   __________   случаев,   признанных   СМО\r\nудовлетворительными,   экспертное   заключение  специалистов ТФОМС\r\nсовпало с экспертным заключением СМО в ___________ случаях (___%),\r\nа именно:\r\n 

N 
п/п

N полиса 
обязательного
медицинского 
страхования 

N медицинской 
карты 
стационарного,
амбулаторного 
больного 

Период
лечения

Код 
лечебного
отделения

Диагноз или
код МКБ-10 

 \r\n    2.1.   По   _________________   случаям   (___%) специалистами\r\nтерриториального   фонда   обязательного  медицинского страхования\r\nвыявлены  нарушения,  допущенные  медицинской  организацией, но не\r\nвыявленные СМО.\r\n    Описание конкретного случая выявленного нарушения включает:\r\n    -  N  п/п,  N  полиса  обязательного медицинского страхования,\r\nпериод  лечения,  количество  койко-дней  (посещений, услуг, УЕТ),\r\nтариф  законченного  случая,  диагноз  (основной,  сопутствующий),\r\nкатегория (работающий, неработающий);\r\n    -    дефекты    медицинской    помощи/нарушения   при оказании\r\nмедицинской  помощи  в  соответствии с  приложением 8 к настоящему\r\nПорядку,  допущенные  медицинской  организацией,  но не выявленные\r\nСМО;\r\n (в ред. Приказа ФФОМС от 16.08.2011 N 144)\r\n    -  экспертное  заключение  специалистов территориального фонда\r\nобязательного   медицинского   страхования  формулируется согласно\r\nдоговору со СМО с указанием номера пункта перечня нарушений и сумм\r\nфинансовых санкций, наименования нарушений.\r\n    Сумма  по  счету  ___________  руб.,  сумма финансовых санкций\r\n_______ руб.\r\n    3.  Проведена  реэкспертиза  _______ случаев с выявленными СМО\r\nнарушениями\r\n    в   медицинской   организации   и  оказании медицинской помощи\r\nзастрахованным\r\n    лицам.\r\n    По ________ случаям (___%) экспертное заключение СМО совпало с\r\nэкспертным   заключением   специалистов   территориального   фонда\r\nобязательного медицинского страхования, а именно:\r\n 

N 
п/п

N полиса 
обязательного
медицинского 
страхования 

N 
медицинской 
карты 
стационарного,
амбулаторного
больного 

Период 
лечения

Код 
лечебного
отделения

Диагноз 
или
код 
МКБ-10

 \r\n    3.1.    По    ___________    случаям    (___%)   специалистами\r\nтерриториального   фонда   обязательного  медицинского страхования\r\nвыявлены  нарушения,  допущенные  специалистами  СМО  при МЭЭ/ЭКМП\r\n(нужное подчеркнуть).\r\n    Описание конкретного случая выявленного нарушения включает:\r\n    -  N  п/п,  N  полиса  обязательного медицинского страхования,\r\nпериод  лечения,  количество  койко-дней  (посещений, услуг, УЕТ),\r\nтариф,  диагноз  (основной, сопутствующий), категорию (работающий,\r\nнеработающий);\r\n    - суть выявленного СМО нарушения;\r\n    -  экспертное  заключение,  принятое  СМО  с  указанием  суммы\r\nнедоплаты;\r\n    -  нарушение,  допущенное  СМО  при  организации  и проведении\r\nМЭЭ/ЭКМП.\r\n    Экспертное   заключение   специалистов  территориального фонда\r\nобязательного   медицинского   страхования  формулируется согласно\r\nдоговору  с СМО с указанием номера пункта перечня нарушений и сумм\r\nфинансовых санкций, наименования нарушений.\r\n    Сумма по счету ____________ руб.\r\n    Необоснованно  удержанная  СМО с медицинской организации сумма\r\n_____ руб.\r\n    Сумма финансовых санкций ___________ руб.\r\n    4.  Выводы: Экспертное заключение СМО и территориального фонда\r\nобязательного медицинского страхования совпало в _________ случаях\r\n(___%),   выявлено   нарушений,   допущенных   СМО в организации и\r\nпроведении  МЭЭ/ЭКМП  (нужное  подчеркнуть)  в  _________  случаях\r\n(___%),  в  том  числе по видам нарушений с указанием количества и\r\nсумм.\r\n    5.    Предложения:    Подлежит    восстановлению   медицинской\r\nорганизации    отдельным    платежным    поручением  необоснованно\r\nудержанная сумма в размере ________ руб.\r\n    Подлежит  перечислению за счет собственных средств СМО на счет\r\nТФОМС финансовые санкции в размере _________ руб.\r\n Подлежит возврату   медицинской   организацией в доход   бюджета \r\nтерриториального  фонда  обязательного    медицинского страхования\r\n сумма в размере ___ руб.\r\n (в ред. Приказа ФФОМС от 16.08.2011 N 144)\r\n \r\n    Подпись специалистов, проводивших реэкспертизу:\r\n    ______________________________ ФИО ____________ подпись\r\n    ______________________________ ФИО ____________ подпись\r\n    ______________________________ ФИО ____________ подпись\r\n \r\n    Директор  территориального  фонда  обязательного  медицинского\r\nстрахования\r\n________________________ ФИО ____________ подпись\r\n \r\n    С актом ознакомлены:\r\n    Руководитель СМО _____________________ ФИО ___________ подпись\r\n \r\n                             М.П.\r\n \r\n   Руководитель медицинской организации ________ ФИО _____ подпись\r\n \r\n                                                             М.П.\r\n \r\n
\r\n     Примечания: <*> повторной экспертизы.\r\n \r\n \r\n 

Приложение 8