Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ ФФОМС от 23.08.2000 N 70 "О ПОРЯДКЕ ФИНАНСОВЫХ РАСЧЕТОВ МЕЖДУ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В ОБЪЕМЕ БАЗОВОЙ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ОКАЗАННУЮ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗА ПРЕДЕЛАМИ ТЕРРИТОРИИ СТРАХОВАНИЯ"

Приложение 1

<*> 1 - стационарная, 2 - амбулаторно - поликлиническая, 3 - дневной стационар, 4 - плановая стационарная.

<**> 0 - основная часть, 1 - дополнительная часть.

<***> 1 - пациент при обращении в ЛПУ предъявил только паспорт; 2 - пациент при обращении в ЛПУ предъявил иной документ, удостоверяющий личность; 3 - медицинская помощь оказана новорожденному; 4 - при оказании медицинской помощи ребенку был предъявлен паспорт одного из его родителей или законного представителя; 5 - у пациента по документу, удостоверяющему личность, отсутствует отчество.

Приложение 2

1. Для предварительного представления информации при проведении межтерриториальных взаиморасчетов используется файл "Реестр счета по оплате медицинских услуг" (таблица 1).

Таблица 1: Файл - "Реестр счета по оплате медицинских услуг"

(dbf - формат)

Информация, передаваемая при межтерриториальных взаиморасчетах, может состоять из основной и исправленной части. Данные по основной и исправленной части информации представляются в виде отдельных файлов.

Основная часть содержит данные за очередной отчетный период.

Файл "Реестр счета по оплате медицинских услуг" для основной части имеет наименование - "R + код территории, выставившей счет + код территории, которой предъявлен счет + последняя цифра года + порядковый номер представления основной части в текущем году".

Претензии по отдельным случаям оказания медицинской помощи, вызвавшие отсрочку или отказ в оплате счета за медицинские услуги, в электронном виде территориальный фонд 2 направляет территориальному фонду 1 в форме файла "Протокол обработки реестра счета" (таблица 2).

Таблица 2: Файл - "Протокол обработки реестра счета"

(dbf - формат)

Файл "Протокол обработки реестра счета" имеет наименование - "А + код территории, которой предъявлен счет + код территории, выставившей счет + последняя цифра года + порядковый номер представления мотивированного отказа в текущем году".

Исправленная часть содержит повторно представляемую информацию (по структуре таблицы 1) по отдельным случаям оказания медицинской помощи (возможно, относящимся к основной части различных счетов), не прошедшим проверку и соответственно не оплаченным ранее территориальным фондом 2, - после уточнения и исправления данных основной части.

Файл "Реестр счета по оплате медицинских услуг" для исправленной части имеет наименование - "D + код территории, выставившей счет + код территории, которой предъявлен счет + последняя цифра года + порядковый номер представления исправленной части в текущем году".

Коды территории в имени файлов и самих файлах реестра счета и протоколах обработки реестра заполняются на основе кодов территориальных фондов ОМС, приведенных в Приложении 6.

Обмен файлами между территориальными фондами ОМС осуществляется по электронной почте или, по взаимной договоренности, с использованием других средств связи.

Файлы по электронной почте передаются в архивном виде:

- архиватор ARJ;

- имя архива совпадает с именем соответствующего файла;

- расширение архива OMS.

В случае отправления файлов электронной почтой для обеспечения возможности автоматической разборки писем тема письма должна совпадать с наименованием архивного файла (обязательно вместе с расширением).

Примечание. Организационные и технические вопросы обеспечения безопасности информации, имеющей конфиденциальный характер, при передаче ее по открытым каналам связи будут внесены в инструкцию в последующем на основе требований Положения об обеспечении безопасности информации в информационных системах ОМС.

2. Кодирование информации в файлах осуществляется в соответствии со следующими требованиями.

Для представления символьных данных должна использоваться кодовая страница 866.

2.1. Номер и дата счета для исправленной части соответствуют номеру и дате счета основной части.

2.2. Фамилия, имя, отчество пациента, в том числе детей, записываются полностью буквами русского алфавита. Двойные фамилии (имена, отчества) записываются через тире "-" без пропусков или через один пробел (согласно написанию в предъявленном документе). Сокращенные имена детей не допускаются. При отсутствии у пациента отчества поле не заполняется, что подтверждается соответствующим значением в поле "Особый случай".

В случае отсутствия у детей страхового медицинского полиса обязательного страхования и паспорта после Ф.И.О. ребенка (поля FAM, IM, OT), через дробь заносятся Ф.И.О. одного из родителей или его законных представителей, что подтверждается соответствующим значением в поле "Особый случай".

Считать ошибочными записи файла в следующих случаях:

- имя не заполнено (варианты заполнения "Нет", "Не известно", "Не идентифицирован" и т.п. равносильны пустому значению поля);

- отчество не заполнено и не подтверждено соответствующим значением признака "Особый случай"; использован один из вариантов заполнения: "Нет", "Не известно", "Не идентифицирован", "Без отчества" и т.п.;

- наличие недопустимых символов (допустимыми считать буквы русского алфавита и символы: тире "-", дробь "/" и апостроф "'".

2.3. Пол пациента: мужской (м), женский (ж).

2.4. Серия и номер предъявленного паспорта (полиса ОМС) - заполняются через пробел (в соответствии с записью в предъявленном документе). При кодировании "римских" цифр необходимо использовать "верхний" регистр символов латинского алфавита (например, I, VI, IX).

2.5. Наименование страховщика - списывается из полиса ОМС.

2.6. Код страховщика по классификатору ОКПО - данные вносятся после дополнительной информации Федерального фонда ОМС.

2.7. Дата рождения: число, месяц, год (полный). При отсутствии даты (месяца) рождения в предъявленном документе соответствующие позиции заполняются пробелами.

2.8. Адрес пациента: заполняется по документу, удостоверяющему место регистрации постоянного проживания. Буквенные литеры нумерации жилища записываются без пробела, через тире "-" или дробь "/" (согласно записи в предъявленном документе).

2.9. Даты начала и окончания лечения: число, месяц, год (полный).

2.10. Вид медицинской помощи:

"1" - стационарная;

"2" - амбулаторно - поликлиническая;

"3" - дневной стационар;

"4" - плановая стационарная.

2.11. Диагноз: при записи диагноза указываются номер действующей МКБ (поле МКВ) и код основного заболевания пациента (поле DS).

2.12. Код причины отказа заполняется числами:

- для основной части информации - всегда только "0";

- для исправленной части информации - в соответствии с причинами, указанными в мотивированном отказе территориального фонда-2 (Приложение 3):

"1" - превышение объема предоставленной медицинской помощи относительно предусмотренного базовой программой обязательного медицинского страхования граждан РФ, утверждаемой постановлением Правительства Российской Федерации;

"2" - завышение тарифов на медицинскую помощь, принятых на территории оказания медицинской помощи иногороднему пациенту;

"3" - факты оказания медицинской помощи в медицинском учреждении, не функционирующем в системе обязательного медицинского страхования;

"4" - случаи оказания медицинской помощи, требующие экспертизы качества лечения;

"5" - заполнение реестра с включением недостоверных и ошибочных данных, делающих невозможной идентификацию застрахованных.

2.13. Признак "Особый случай" заполняется символами (прижато влево):

"1" - пациент при обращении в ЛПУ предъявил только паспорт;

"2" - пациент при обращении в ЛПУ предъявил иной документ, удостоверяющий личность;

"3" - медицинская помощь оказана новорожденному;

"4" - при регистрации оказания медицинской помощи ребенку был предъявлен паспорт одного из его родителей или законных представителей;

"5" - у пациента по документу, удостоверяющему личность, отсутствует отчество.

Если имеет место комбинация вариантов для признака "Особый случай", то их значения перечисляются по возрастанию, например, "15".

В иных случаях в это поле ставится пробел.

Приложение 3

"__" ___________ 2000 г.                                 N _______\r\n \r\n                                      Исполнительному директору\r\n                                      территориального фонда ОМС\r\n                                      __________________________\r\n                                      (наименование субъекта РФ)\r\n \r\n                                      Ф.И.О. ___________________\r\n    О мотивированном\r\n    отказе\r\n \r\n                    Уважаемый _______________!\r\n \r\n    Территориальный фонд ОМС _____________________________________\r\n(наименование субъекта РФ) рассмотрел счет от ________  N  ___  на\r\nсумму __________ рублей и производит его оплату на сумму _________\r\nрублей.\r\n    При этом не оплачиваются следующие позиции данного счета:\r\n    1. N _____ (порядковый номер в реестре счета)  за  медицинские\r\nуслуги, оказанные гражданину ________ (Ф.И.О.) на сумму ___ рублей\r\nпо причине _______________________________________________________\r\nкод причины _______ (цифрой).\r\n    2. N _____ (порядковый номер в реестре счета)  за  медицинские\r\nуслуги, оказанные гражданину _______ (Ф.И.О.) на сумму ____ рублей\r\nпо причине _______________________________________________________\r\nкод причины ________ (цифрой).\r\n    3, 4 и т.д.\r\n \r\n    Примечание.  В  данном  письме  могут быть перечислены причины\r\nмотивированных отказов разных счетов.\r\n \r\n    Директор                                                Ф.И.О.\r\n \r\n    Главный бухгалтер                                       Ф.И.О.\r\n \r\n    М.П.\r\n \r\n    Исп. Ф.И.О.\r\n    телефон\r\n \r\n \r\n 

Приложение 4

"__" ___________ 2000 г.                                 N _______\r\n \r\n                                      Исполнительному директору\r\n                                      территориального фонда ОМС\r\n                                      __________________________\r\n                                      (наименование субъекта РФ)\r\n \r\n                                      Ф.И.О. ___________________\r\n    О мотивированном\r\n    отказе\r\n \r\n                    Уважаемый _______________!\r\n \r\n    Территориальный фонд ОМС _____________________________________\r\n(наименование субъекта  РФ)  рассмотрел  Ваше письмо от __________\r\nN ___ об  отказе  в  оплате  счета  (счетов) по межтерриториальным\r\nвзаиморасчетам и сообщает следующее.\r\n    По счету N _____ от ________:\r\n    1.  N  _____ (порядковый номер в реестре счета) за медицинские\r\nуслуги, оказанные гражданину  _________  (Ф.И.О.) на  сумму  _____\r\nрублей,   код  причины  отказа  ________  (цифрой),   пояснения  к\r\nизменениям  _________________,  уточненная сумма,  предъявленная к\r\nоплате ______________ рублей.\r\n    2.  N  _____ (порядковый номер в реестре счета) за медицинские\r\nуслуги,  оказанные  гражданину  _________  (Ф.И.О.) на сумму _____\r\nрублей,   код  причины  отказа  ________  (цифрой),   пояснения  к\r\nизменениям  _________________,  уточненная сумма,  предъявленная к\r\nоплате ______________ рублей.\r\n    3, 4 и т.д.\r\n \r\n    Примечание. В данном письме могут быть перечислены пояснения к\r\nизменениям по мотивированным отказам разных счетов.\r\n \r\n    Директор                                                Ф.И.О.\r\n \r\n    Главный бухгалтер                                       Ф.И.О.\r\n    М.П.\r\n \r\n    Исп. Ф.И.О.\r\n    телефон\r\n \r\n \r\n 

Приложение 5

АКТ\r\n ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ\r\n \r\n"__" ________ 2000 г. N ______\r\n \r\nI. 1. Ф.И.О. врача - эксперта ____________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n (наименование проверяющей организации)\r\n2. Наименование ЛПУ, его местонахождение, код ОКПО _______________\r\n__________________________________________________________________\r\n3. Включено в территориальную программу ОМС, утвержденную ________\r\n4. Номер, дата счета по оплате медицинских услуг, номер позиции в\r\nреестре счета ____________________________________________________\r\n5. Ф.И.О. больного, дата рождения, адрес регистрации _____________\r\n__________________________________________________________________\r\n6. Номер и серия полиса __________________________________________\r\n7. Номер и серия паспорта ________________________________________\r\n8. Номер истории болезни _________________________________________\r\n9. Клинический диагноз\r\n- основного заболевания _________, код по действующей МКБ ________\r\n- сопутствующего _________________________________________________\r\n- осложнения _____________________________________________________\r\n10. Исход заболевания ____________________________________________\r\n11. Срок лечения с ____________ по _______________________________\r\n12. Стоимость лечения по счету N ___ от _____, предъявленному\r\nтерриториальному фонду-2 ___\r\n13. Постатейный состав тарифа на мед. услуги, утвержденный на\r\nтерритории оказания медицинской помощи ___________________________\r\n14. Оказана экстренная, плановая (нужное подчеркнуть) медицинская\r\nпомощь. В случае оказания плановой медицинской помощи указать:\r\nкем направлен пациент ____________________________________________\r\n15. Вид оказанной медицинской помощи: стационарная, амбулаторно -\r\nполиклиническая, дневной стационар (нужное подчеркнуть)\r\n16. Ф.И.О. лечащего врача ________________________________________\r\nII. Экспертиза\r\n

N 
п/п 

Этапы лечебно - 
диагностического
процесса 

Продолжительность
лечения 

Затраты 
ЛПУ согласно
утвержденным
тарифам 

Краткий 
перечень 
недостатков

  1 

      2 

        3 

     4 

     5 

1. 
и т.д. 

 \r\nIII. Заключение эксперта:\r\n \r\nПричины проведения экспертизы: ___________________________________\r\nЧто выявлено в результате экспертизы: ____________________________\r\nЗаключение эксперта: _____________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\nГл. врач _________ (Ф.И.О.)     Эксперт ТФОМС (СМО,\r\n         (подпись)              филиала ТФОМС) _________ (Ф.И.О.)\r\n                                               (подпись)\r\nЭкономист _________ (Ф.И.О.)\r\n          (подпись)\r\n \r\n \r\n 

Приложение 6

<*> Агинский Бурятский автономный округ территориально относится к Читинской области.

Приложение 7

помощь в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную гражданам за пределами территории страхования.

1. На основании Инструкции "О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования", утвержденной Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 23.08.2000 N 70, стороны согласовали суммы взаимной задолженности по предъявленным счетам (Таблица).

<*> ТФОМС А и Б - фонды, участвующие в проведении взаимозачета.

2. На основании п. 14 вышеназванной Инструкции стороны договорились: погасить задолженности на сумму _____ руб. ___ коп. (сумма прописью) ________________ взаимозачетом.