Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ ФФОМС от 23.08.2000 N 70 "О ПОРЯДКЕ ФИНАНСОВЫХ РАСЧЕТОВ МЕЖДУ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В ОБЪЕМЕ БАЗОВОЙ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ОКАЗАННУЮ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗА ПРЕДЕЛАМИ ТЕРРИТОРИИ СТРАХОВАНИЯ"

АКТ\r\n ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ\r\n \r\n"__" ________ 2000 г. N ______\r\n \r\nI. 1. Ф.И.О. врача - эксперта ____________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n (наименование проверяющей организации)\r\n2. Наименование ЛПУ, его местонахождение, код ОКПО _______________\r\n__________________________________________________________________\r\n3. Включено в территориальную программу ОМС, утвержденную ________\r\n4. Номер, дата счета по оплате медицинских услуг, номер позиции в\r\nреестре счета ____________________________________________________\r\n5. Ф.И.О. больного, дата рождения, адрес регистрации _____________\r\n__________________________________________________________________\r\n6. Номер и серия полиса __________________________________________\r\n7. Номер и серия паспорта ________________________________________\r\n8. Номер истории болезни _________________________________________\r\n9. Клинический диагноз\r\n- основного заболевания _________, код по действующей МКБ ________\r\n- сопутствующего _________________________________________________\r\n- осложнения _____________________________________________________\r\n10. Исход заболевания ____________________________________________\r\n11. Срок лечения с ____________ по _______________________________\r\n12. Стоимость лечения по счету N ___ от _____, предъявленному\r\nтерриториальному фонду-2 ___\r\n13. Постатейный состав тарифа на мед. услуги, утвержденный на\r\nтерритории оказания медицинской помощи ___________________________\r\n14. Оказана экстренная, плановая (нужное подчеркнуть) медицинская\r\nпомощь. В случае оказания плановой медицинской помощи указать:\r\nкем направлен пациент ____________________________________________\r\n15. Вид оказанной медицинской помощи: стационарная, амбулаторно -\r\nполиклиническая, дневной стационар (нужное подчеркнуть)\r\n16. Ф.И.О. лечащего врача ________________________________________\r\nII. Экспертиза\r\n

N 
п/п 

Этапы лечебно - 
диагностического
процесса 

Продолжительность
лечения 

Затраты 
ЛПУ согласно
утвержденным
тарифам 

Краткий 
перечень 
недостатков

  1 

      2 

        3 

     4 

     5 

1. 
и т.д. 

 \r\nIII. Заключение эксперта:\r\n \r\nПричины проведения экспертизы: ___________________________________\r\nЧто выявлено в результате экспертизы: ____________________________\r\nЗаключение эксперта: _____________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\nГл. врач _________ (Ф.И.О.)     Эксперт ТФОМС (СМО,\r\n         (подпись)              филиала ТФОМС) _________ (Ф.И.О.)\r\n                                               (подпись)\r\nЭкономист _________ (Ф.И.О.)\r\n          (подпись)\r\n \r\n \r\n 

Приложение 6