Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Минтранса РФ от 22.04.2002 N 50 (ред. от 28.04.2003) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФЕДЕРАЛЬНЫХ АВИАЦИОННЫХ ПРАВИЛ "МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ ЛЕТНОГО, ДИСПЕТЧЕРСКОГО СОСТАВА, БОРТПРОВОДНИКОВ, КУРСАНТОВ И КАНДИДАТОВ, ПОСТУПАЮЩИХ В УЧЕБНЫЕ ЗАВЕДЕНИЯ ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ"

Заполняется кандидатом на получение\r\nмедицинского заключения\r\n \r\n ЗАЯВЛЕНИЕ\r\n О МЕДИЦИНСКОМ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИИ\r\n \r\n1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________\r\n \r\n2. Домашний адрес ________________________________________________\r\n \r\n3. Дата рождения\r\n___________________ пол __________________________________________\r\n \r\n4. Вид Медицинского заключения ___________________________________\r\n\r\n5. Место работы __________________________________________________\r\n \r\n6. Занимаемая должность __________________________________________\r\n \r\n(для лиц летного состава - тип воздушного судна)\r\n \r\n7. Общее летное время ______ час., за последний год _____ час.\r\n \r\n8. Длительность работы по данной профессии ____ лет\r\n \r\n9. Дата предыдущего освидетельствования во ВЛЭК ГА _______________\r\n \r\n10. Имелись ли за предшествующий межкомиссионный период:\r\n \r\n- случаи отстранения от работы - факты применения\r\nпо состоянию здоровья? лекарственных средств?\r\n

Да 
Нет 

Дата отстранения 

Да 
Нет 

Тип лекарства 
Цель (причина применения): 

 \r\n \r\n                                                 Оборотная сторона\r\n \r\n              МЕДИЦИНСКИЙ АНАМНЕЗ ЗА ПРЕДШЕСТВУЮЩИЙ\r\n                     МЕЖКОМИССИОННЫЙ ПЕРИОД\r\n \r\n(заполняется авиационным персоналом путем подчеркивания слов  "Да"\r\nи  "Нет".  При необходимости подробное изложение ответа делается в\r\n                       графе "Примечание")\r\n \r\n                                           Примечание к пп. 1 - 13\r\n \r\n1. Наличие частых или сильных головных болей         Да   Нет\r\n \r\n2. Приступы головокружения или случаи обморока       Да   Нет\r\n \r\n3. Аллергическая реакция (на какой аллерген?)        Да   Нет\r\n \r\n4. Зрительное нарушение или иллюзии                  Да   Нет\r\n \r\n5. Нарушение сердечной деятельности                  Да   Нет\r\n \r\n6. Потеря сознания по любой причине                  Да   Нет\r\n \r\n7. Расстройства органов слуха                        Да   Нет\r\n \r\n8. Повышение или понижение артериального давления    Да   Нет\r\n \r\n9. Расстройства функции желудка или кишечника        Да   Нет\r\n \r\n10. Расстройства функции мочевыделения               Да   Нет\r\n \r\n11. Нервные расстройства любого типа                 Да   Нет\r\n \r\n12. Расстройства других органов и систем             Да   Нет\r\n \r\n13. Стационарное или амбулаторное лечение\r\n    по поводу заболевания (какого?)                  Да   Нет\r\n \r\n__________________________________________________________________\r\n \r\nЯ, _______________________________, свидетельствую, что все данные\r\n      (Фамилия, имя, отчество\r\n        освидетельствуемого)\r\nи ответы,  изложенные в настоящем заявлении, являются достоверными\r\nи  полными в пределах моей осведомленности и могут быть основанием\r\nдля  проведения  медицинского  освидетельствования   и   вынесения\r\nмедицинского заключения ВЛЭК ГА.\r\n \r\n"__" ____________ 200_ г.               __________________________\r\n                                             (личная подпись)\r\n \r\n \r\n 

Приложение N 8
к ФАП МО ГА-2002