Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Минтранса РФ от 22.04.2002 N 50 (ред. от 28.04.2003) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФЕДЕРАЛЬНЫХ АВИАЦИОННЫХ ПРАВИЛ "МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ ЛЕТНОГО, ДИСПЕТЧЕРСКОГО СОСТАВА, БОРТПРОВОДНИКОВ, КУРСАНТОВ И КАНДИДАТОВ, ПОСТУПАЮЩИХ В УЧЕБНЫЕ ЗАВЕДЕНИЯ ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ"

Штамп с наименованием\r\nВЛЭК ГА\r\n \r\n                     СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ\r\n                             N _____\r\n \r\n"__" _____________ 200_ г. ВЛЭК ГА _______________________________\r\n________________________________________________ освидетельствован\r\n         (полное наименование ВЛЭК ГА)\r\n1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________\r\n                                        (полностью)\r\n2. Год рождения ___________________ Место работы _________________\r\n3. Должность _____________________, тип воздушного судна _________\r\n4. Место постоянного жительства __________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n5. С какого времени на летной работе ___ Общее летное время ______\r\n6. Когда и какое учебное заведение окончил _______________________\r\n__________________________________________________________________\r\n7. Дата  предыдущего медицинского освидетельствования и заключение\r\nВЛЭК ГА\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n8. Рост __________, масса тела ____, окружность груди ____________\r\n9. Жалобы ________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n10. Анамнез ______________________________________________________\r\n                  (указать, при каких обстоятельствах и когда\r\n                                получена травма)\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n11. Перенесенные заболевания\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n12. Находился на лечении, обследовании ___________________________\r\n                                            (указать лечебные\r\n__________________________________________________________________\r\n               учреждения и время пребывания в них)\r\n13. Применявшиеся лечебные мероприятия ___________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n14. Находился   на   санаторном   (реабилитационном)   лечении   в\r\nмежкомиссионный период ___________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n            (указать где, когда и результаты лечения)\r\n15. Находился на больничном листе в межкомиссионный период _______\r\n__________________________________________________________________\r\n (указать, по поводу какого заболевания или травмы и число дней)\r\n16. Данные объективного обследования  (по всем органам и системам)\r\n__________________________________________________________________\r\n17. Результаты    специальных     исследований     (лабораторного,\r\nрентгенологического, ЭКГ и др.\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n18. Диагноз (на русском языке)\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n19. Медицинское заключение ВЛЭК ГА:\r\n    На основании статьи ________, графы _________ Требований\r\n    ФАП МО ГА-2002 _______________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n        (полностью указать медицинское заключение ВЛЭК ГА)\r\n \r\n20. Лечебно - профилактические и другие рекомендации ВЛЭК ГА _____\r\n__________________________________________________________________\r\n21. Цель направления в ЦВЛЭК ГА __________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\nПриложение: медицинская документация\r\n \r\nПредседатель ВЛЭК ГА                            __________________\r\n                                                    (подпись)\r\n             М.П.\r\n \r\n \r\n \r\nДата направления в ЦВЛЭК ГА "__" ______________ 200_ г.\r\n \r\nЗаключение ЦВЛЭК ГА: _____________________________________________\r\n \r\n__________________________________________________________________\r\n \r\nРекомендации:\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n"__" _____________ 200_ г.\r\n \r\nПредседатель ЦВЛЭК ГА                                    (подпись)\r\n \r\nМ.П.\r\n \r\n \r\n 

Приложение N 13
к ФАП МО ГА-2002