Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Минздрава РФ от 05.08.2003 N 330 "О МЕРАХ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

Энтеральное питание - вид нутритивной терапии, при которой питательные вещества вводятся перорально или через желудочный (внутрикишечный) зонд при невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма естественным путем при ряде заболеваний.

В лечебно-профилактических учреждениях организацию энтерального питания осуществляют врачи анестезиологи-реаниматологи, гастроэнтерологи, терапевты, хирурги, объединенные в бригаду нутритивной поддержки, прошедшие специальную подготовку по энтеральному питанию.

Приобретение питательных смесей для энтерального питания осуществляется в соответствии со статьей 11 Федерального закона от 15.08.1996 N 115-ФЗ "О бюджетной классификации Российской Федерации" <*> по коду 110310 экономической классификации, относя их к прочим лечебным расходам.

<*> Собрание законодательства Российской Федерации от 19 августа 1996 г. N 34, ст. 4030.

Члены бригады нутритивной поддержки: проводят занятия по вопросам энтерального питания с врачами лечебно-профилактического учреждения; осуществляют консультативную помощь врачам других специальностей и анализ клинической и экономической эффективности энтерального питания больных.

- белково-энергетическая недостаточность при невозможности обеспечения адекватного поступления нутриентов:

- новообразования, особенно локализованные в области головы, шеи и желудка;

- расстройства центральной нервной системы: коматозные состояния, цереброваскулярные инсульты или болезнь Паркинсона, в результате которых развиваются нарушения пищевого статуса;

- лучевая и химиотерапия при онкологических заболеваниях;

- заболевания желудочно-кишечного тракта: болезнь Крона, синдром мальабсорбции, синдром короткой кишки, хронический панкреатит, язвенный колит, заболевания печени и желчных путей;

- питание в пред- и послеоперационном периодах;

- травма, ожоги, острые отравления;

- осложнения послеоперационного периода (свищи желудочно-кишечного тракта, сепсис, несостоятельность швов анастомозов);

- инфекционные заболевания;

- психические расстройства: нервно-психическая анорексия, тяжелая депрессия;

- острые и хронические радиационные поражения.

- кишечная непроходимость;

- острый панкреатит;

- тяжелые формы мальабсорбции.

При назначении энтерального питания, а также при выборе состава питательных смесей и определении дозировки необходим контроль за степенью нарушений пищевого статуса. На первом этапе с помощью сбора анамнеза и клинического обследования больных выявляют группы риска по недостаточности питания. У больных, отнесенных к группе риска, проводится более детальная оценка состояния питания и при необходимости назначается соответствующее лечение.

Оценка состояния питания производится по показателям, совокупность которых характеризует питательный статус больного и его потребность в нутриентах:

а) антропометрические данные:

- рост

- масса тела

- индекс массы тела (ИМТ)

- окружность плеча

- измерение кожно-жировой складки трицепса (КЖСТ)

б) биохимические показатели:

- общий белок

- альбумин

- трансферрин

в) иммунологические показатели:

- общее количество лимфоцитов

ИМТ - индекс массы тела: вес/рост м2

КЖСТ - кожно-жировая складка трицепса.

Для проведения энтерального питания необходимо определение энергетических потребностей организма. Определять расход энергии необходимо с помощью методов прямой или непрямой калориметрии. При невозможности проведения указанных методов исследования оценку энергетических потребностей можно осуществлять расчетным путем с использованием соответствующих уравнений:

по уравнению Харриса-Бенедикта:

ДРЭ = ОЭО х ФА x ФТ x ТФ x ДМТ,

где ДРЭ - действительные расходы энергии (ккал/сут);

ОЭО - основной энергетический обмен;

ФА - фактор активности; ФТ - фактор травмы;

ТФ - температурный фактор; ДМТ - дефицит массы тела.

ОЭО(мужчины) = 66 + (13,7 х МТ) + (5 x Р) - (6,8 x В)

ОЭО(женщины) = 655 + (9,6 х МТ) + (1,8 x Р) - (4,5 x В)

где МТ - масса тела (кг);

Р - рост (см);

В - возраст (лет).

Для наиболее точного определения расхода энергии при тяжелых состояниях больных необходимо использовать следующие поправки к уравнению Харриса-Бенедикта:

Энергетическая обеспеченность основных нутриентов: 1 г углеводов = 4 ккал 1 г белков = 4 ккал 1 г жиров = 9 ккал

Потребность в питательных веществах зависит от степени нарушения питания (табл. 8) и характера заболеваний (табл. 9).

При выборе смеси для энтерального питания следует руководствоваться приведенным ниже списком смесей для энтерального питания, разрешенных к применению Минздравом России (табл. 10).

Выбор смесей для адекватного энтерального питания должен быть основан на данных клинического, инструментального и лабораторного обследования больных, связан с характером и тяжестью течения заболевания и степенью сохранности функций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

При нормальных потребностях и сохранности функций ЖКТ назначаются стандартные питательные смеси.

При повышенных потребностях в белках и энергии или ограничение жидкости назначаются высококалорийные питательные смеси.

Беременным и кормящим грудью женщинам необходимо назначать питательные смеси, предназначенные для этой группы.

При критических и иммунодефицитных состояниях назначаются питательные смеси с высоким содержанием биологически активного белка, обогащенные микроэлементами, глутамином, аргинином, омега-3 жирными кислотами.

Больным сахарным диабетом I и II типа назначаются питательные смеси с пониженным содержанием жиров и углеводов, содержащие пищевые волокна.

При нарушениях функций легких назначаются питательные смеси с высоким содержанием жира и низким содержанием углеводов.

При нарушениях функции почек назначаются питательные смеси с содержанием высокобиологически ценного белка и аминокислот.

При нарушениях функции печени назначаются питательные смеси с низким содержанием ароматических аминокислот и высоким содержанием аминокислот с разветвленной цепью.

При частично нарушенных функциях ЖКТ назначаются питательные смеси на основе пептидов.

При нефункционирующем кишечнике (кишечная непроходимость, тяжелые формы мальабсорбции) больному необходимо назначать парентеральное питание.

Таблица 8
к Инструкции по организации
энтерального питания
в лечебно-профилактических
учреждениях

ПОТРЕБНОСТИ В ОСНОВНЫХ НУТРИЕНТАХ (БЕЛКАХ, ЖИРАХ, УГЛЕВОДАХ) В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ НАРУШЕНИЯ ПИТАНИЯ

Таблица 9
к Инструкции по организации
энтерального питания
в лечебно-профилактических
учреждениях

ПОТРЕБНОСТЬ В БЕЛКЕ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

В зависимости от продолжительности курса энтерального питания и сохранности функционального состояния различных отделов желудочно-кишечного тракта выделяют следующие пути введения питательных смесей:

1. Употребление питательных смесей в виде напитков через трубку мелкими глотками;

2. Зондовое питание с помощью назогастральных, назодуоденальных, назоеюнальных и двухканальных зондов (для аспирации желудочно-кишечного содержимого и интракишечного введения питательных смесей, преимущественно для хирургических больных).

3. Путем наложения стом: гастро-, дуодено-, еюно-, илиостом. Стомы могут быть наложены хирургическим или эндоскопическим методами.

Контроль за эффективностью энтерального питания осуществляется лечащим врачом совместно с членом бригады нутритивной поддержки с помощью мониторинга ряда показателей состояния больного.