Законодательная база Российской Федерации

МИНЗДРАВ СССР 

  Медицинская документация
             Форма N 400/у
Утверждена Минздравом СССР
        07.08.85 г. N 1055

Наименование 
учреждения   

                                                                    
                           НАПРАВЛЕНИЕ                              
                                                                    
В поликлинику, санэпидстанцию                                       
                                                                    
Донор ________________________________________________,  проживающий
по адресу_____________________________________________, направляется
на обследование, для получения справки о контакте    с инфекционными
больными, о перенесенных заболеваниях, операциях с указанием их дат,
согласно имеющейся медицинской документации за время с _________    
                                                         (дата)     
(нужное подчеркнуть)                                                
Заключение специалистов  просим изложить на обратной стороне данного
направления.                                                        
На очередную дачу крови донор приглашен к ____________ час.         
"_____" __________________ 19______ г.                              
Врач, медрегистратор (нужное подчеркнуть)__________ (подпись)       

                                СПРАВКА                           

врач-специалист

     дата

   заключение

Фамилия врача,  
печать или штамп
учреждения       

Терапевт 

Эпидемиолог 

За последние 6 месяцев   
инфекционные заболевания 
не зарегистрированы      
(если зарегистрированы - 
- вычеркнуть и вписать)  
____________________     

   Примечание: О выдаче настоящего заключения следует сделать 
отметку в медицинской документации поликлиники санэпидстанции.