Законодательная база Российской Федерации

    МИНЗДРАВ СССР 

  Медицинская документация 
             Форма N 415/у 
Утверждена Минздравом СССР 
        07.08.85 г. N 1055 

Наименование учреждения

                         ОПЕРАТИВНОЕ ДОНЕСЕНИЕ                              
                  о работе выездной бригады на объекте                      
                                                                            
                      "____" ____________ 19 __ г.                          
1. Место работы ____________________________ 2. Часы работы с _____ по _____
3. Состав бригады __________________________________________________________
   _________________________________________________________________________
   _________________________________________________________________________
4. В работе помогали: ______________________________________________________
5. Число доноров, явившихся на пункт ______ из них: первичных ______________
   первый раз в текущем году ________ повторных ___________                 
6. Отведено доноров всего _______ из них по анамнезу _______________________
   по мед. противопоказаниям ________________________                       
7. Прошло через операционную ___________ доноров, из них у _________________
   кровь не взята.                                                          
   Количество.................. _____________                               
8. К-во крови с гемоконсервантом __________ без гемоконсерванта ____________
9. К-во выданных справок на дополнительный день отдыха _____ талонов на обед
   ________                                                                 
10. К-во выданных справок об освобождении от работы (отсев) ________________
11. Средне - разовая доза крови, взятая у доноров __________________________
12. Состояние помещения и условия работы:___________________________________
    ________________________________________________________________________
13. Состояние подъездных путей:_____________________________________________
14. Питание доноров ________________________________________________________
15. Осмотр доноров венерологом, гинекологом (подчеркнуть)                   
16. Фамилия, Имя, Отчество врача - венеролога ______________________________
17. Основное место работы венеролога _______________________________________
18. Замечания в адрес бригады и в адрес лечебного учреждения, на базе       
    которого проводилась заготовка крови: __________________________________
    ________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________
                                                                            
    "____"___________ 19___ г.                                              
                                                                            
    Руководитель выездной бригады ____________________________ (подпись)    
    Председатель первичной организации КК и КП ____________ (подпись)