Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ ФСБ РФ от 29.06.2004 N 457 (ред. от 23.03.2009) "ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В ОРГАНАХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ БЕЗОПАСНОСТИ"

                        _____________________\r\n                         (наименование ВВК)\r\n \r\n                               АКТ\r\n              МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ N ___\r\n     (указать номер; категорию учета - военнослужащий (в/с),\r\n         член семьи (ч/с), вновь принимаемый (в/п); год)\r\n \r\n1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n2. Число, месяц и год рождения ___________________________________\r\n3. Образование (когда и какие учебные заведения окончил) _________\r\n__________________________________________________________________\r\n4. Профессия ______________ 5. Воинское звание ___________________\r\n6. На военной службе с ___________ по __________, из них в органах\r\nфедеральной службы безопасности (КГБ-АФБ-МБ-ФСК) с _____ по ______\r\n7. Сколько дней болел за последние 12 месяцев ____________________\r\n8. Когда и где лечился ___________________________________________\r\n9. Признавался ли инвалидом _________, какой группы __ с _________\r\n                            (да, нет)\r\nпо _______, по какому заболеванию ________________________________\r\n10. Проходил ли ранее медицинское освидетельствование в ЦВВК (ВВК)\r\nФСБ России ______, в каком году _________, где ___________________\r\n11. Считаю себя к предполагаемой или дальнейшей службе ___________\r\n                                                         (годным,\r\n                                                        не годным)\r\n12. Домашний адрес и телефон _____________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n13. Обязуюсь   представить    в    ВВК    военный    билет    (для\r\nвоеннообязанных), паспорт и   имеющиеся   у    меня    медицинские\r\nдокументы. Правильность всех сообщенных мной сведений  подтверждаю\r\nсвоей подписью.\r\n \r\n__ ___________ 200_ г.                       _____________________\r\n                                                   (подпись)\r\n \r\n    Правильность заполнения проверил секретарь ВВК _______________\r\n \r\n \r\n \r\n                       Документ, удостоверяющий личность _________\r\n                    Отметка о категории годности к военной службе,\r\n                    участии в  боевых   действиях,   ранениях   из\r\n                    военного билета, приписного удостоверения\r\n                    ______________________________________________\r\n \r\n                      Медицинская часть акта\r\n \r\n    Жалобы _______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n                             Анамнез\r\n1. Какие перенес болезни и где лечился ___________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n2. Наследственность ______________________________________________\r\n                              (отягощена, не отягощена)\r\n3. Были ли случаи потери сознания, припадки, обмороки и когда ____\r\n__________________________________________________________________\r\n4. Операции, ранения, контузии,   травмы   (когда,    при    каких\r\nобстоятельствах) _________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n5. Алкоголь, наркотики, курение __________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n6. Сведения из представленных на освидетельствование   медицинских\r\nдокументов о начале и течении основных заболеваний   с   указанием\r\nмедицинского учреждения и сроков наблюдения ______________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n               ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ\r\n \r\n                     Данные антропометрии\r\n \r\n    Рост ____ см. Вес ____ кг. Спирометрия _______________________\r\n    Окружность груди: в покое ____, вдох ____, выдох _____\r\n    Динамометрия становая: ___; ручная - правая  кисть ___,  левая\r\n    кисть ___\r\n1. Данные хирургического исследования\r\n    Покровы тела _________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    Костно-мышечная система ______________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    Периферические сосуды ________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    Мочеполовая система __________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    Анус и прямая кишка __________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДиагноз: _________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    Заключение: __________________________________________________\r\n    Дата и подпись хирурга _______________________________________\r\n \r\n2. Данные дермато-венерологического исследования _________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    Диагноз ______________________________________________________\r\n    Заключение ___________________________________________________\r\n    Дата и подпись дерматовенеролога _____________________________\r\n \r\n3. Данные гинекологического исследования _________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    Заключение: __________________________________________________\r\n    Дата и подпись гинеколога ____________________________________\r\n \r\n4. Данные исследования внутренних органов:\r\n    Питание __________________ Телосложение ______________________\r\n    Кожные покровы _______________________________________________\r\n    Видимые слизистые оболочки ___________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    Периферические лимфатические узлы ____________________________\r\n    Эндокринная система __________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    Сердце: границы ______________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nтоны _____________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n 

Функциональная проба 

В покое 

После физич. 
нагрузки - 
15 приседаний 

Через 2 мин. 
после физич. 
нагрузки 

 \r\n    Пульс ________________________________________________________\r\n                       (частота в минуту, характер)\r\n    АД ___________________________________________________________\r\n    Органы дыхания _______________________________________________\r\n                          (указать число дыханий в минуту,\r\n                                  характер дыхания)\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    Органы пищеварения ___________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    Печень _______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    Селезенка ____________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    Почки ________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    Диагноз: _____________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n    Заключение: __________________________________________________\r\n    Дата и подпись терапевта _____________________________________\r\n \r\n5. Данные исследования нервной системы:\r\n    Черепно-мозговые нервы _______________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    Двигательная сфера ___________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    Рефлексы _____________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    Чувствительность _____________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    Вегетативная нервная система _________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    Диагноз ______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    Заключение: __________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    Дата и подпись невролога _____________________________________\r\n \r\n6. Данные исследования органа зрения:\r\n    Цветоощущение (по пороговым таблицам Юстовой Е.Н.) ___________\r\n 

правый глаз 

левый глаз 

Острота зрения без коррекции 

........... 

.......... 

Острота зрения с коррекцией 

........... 

.......... 

Рефракция скиаскопическая 

........... 

.......... 

Бинокулярное зрение 

........... 

.......... 

Ближайшая точка ясного зрения 

........... 

.......... 

Двигательный аппарат 

........... 

.......... 

Слезные пути 

........... 

.......... 

Веки и конъюктивы 

........... 

.......... 

Положение и подвижность глазных яблок 

........... 

.......... 

Зрачки и их реакции 

........... 

.......... 

Оптические среды 
(передние отрезки глаз 
и глубокие среды) 

........... 

.......... 

Глазное дно 

........... 

.......... 

 \r\n    Поля зрения ________________ Ночное зрение ___________________\r\n    Диагноз: _____________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    Заключение: __________________________________________________\r\n    Дата и подпись офтальмолога __________________________________\r\n \r\n7. Данные исследования ЛОР-органов:\r\n    Дефекты речи: ________________________________________________\r\n    Нос и придаточные пазухи _____________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nносовое дыхание: справа ____, слева ____ Обоняние: _______________\r\n    Глотка _______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    Уши __________________________________________________________\r\nсостояние барабанных перепонок ___________________________________\r\nострота слуха на шепотную речь: правое ухо ____, левое ухо _______\r\nбарофункция уха: справа ________________, слева __________________\r\n    Функция вестибулярного аппарата (двойной опыт с вращением)\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    Диагноз: _____________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    Заключение: __________________________________________________\r\n    Дата и подпись оториноларинголога ____________________________\r\n \r\n8. Данные исследования челюстей и полости рта:\r\n    Прикус _______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    Слизистые полости рта ________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    Десны ________________________________________________________

Зубная формула 

8 7 6 5 4 3 2 1

1 2 3 4 5 6 7 8

 \r\n    Диагноз: _____________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    Заключение: __________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    Дата и подпись стоматолога ___________________________________\r\n \r\n9. Исследование психики __________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    Диагноз: _____________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    Заключение: __________________________________________________\r\n    Дата и подпись психиатра _____________________________________\r\n \r\n10. Данные рентгенологического исследования, лабораторных  (кровь,\r\nмоча и др.) и функциональных исследований:\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n        ДИАГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЙ (по-русски) и ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВВК\r\n           о причинной связи увечья (ранения, травмы,\r\n                      контузии), заболевания\r\n \r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nНа основании статьи _____ графы ____ Расписания болезней   и   ТДТ\r\n(приложение 1 к Инструкции, утвержденной Приказом ФСБ России _____\r\nот __ _________ 200_ г. N ___)\r\n \r\n                ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВВК о категории годности\r\n \r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nПримечание: ______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\nПредседатель ВВК _________________________________________________\r\n \r\n                                   Члены комиссии:\r\nМ.П.                              ________________________________\r\n                                  ________________________________\r\n                                  ________________________________\r\n                                  ________________________________\r\n                                  ________________________________\r\n \r\n__ ____________ 200_ г.\r\n \r\n \r\n 

ПРИЛОЖЕНИЕ 7
к Инструкции
(пп. 83, 90, 95, 97, 105,
109, 117, 122, 127, 129,
134, 139, 140, 142, 147, 167)