Последнее обновление: 28.09.2024
Законодательная база Российской Федерации
8 (800) 350-23-61
Бесплатная горячая линия юридической помощи
- Главная
- ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 19.08.2009 N 597н (ред. от 19.04.2011) "ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЦЕНТРОВ ЗДОРОВЬЯ ПО ФОРМИРОВАНИЮ ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ У ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ВКЛЮЧАЯ СОКРАЩЕНИЕ ПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ И ТАБАКА"
Приложение N 2. Форма N 025-ЦЗ/У КАРТА ЦЕНТРА ЗДОРОВЬЯ
Учетная документация
\r\n
\r\n Форма N 025-ЦЗ/у
\r\n
\r\n Утверждена Приказом
\r\n Минздравсоцразвития России
\r\n от _____________ N ______
\r\n
\r\n КАРТА ЦЕНТРА ЗДОРОВЬЯ
\r\n
\r\n I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
\r\n
\r\n1. Дата заполнения _______________________________________________
\r\n2. N поликлиники по месту жительства (прикрепления) ______________
\r\n3. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
\r\n4. Дата рождения (число, месяц, год) _____________________________
\r\n5. Пол: муж. жен.
\r\n6. Адрес _________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n7. Живет постоянно в городе, селе (подчеркнуть)
\r\n8. N Страхового полиса ___________________________________________
\r\n9. Социальное положение: 1 - служащий; 2 - рабочий; 3 - учащийся;
\r\n4 - неработающий
\r\n10. Образование __________________________________________________
\r\n11. Место работы _________________________________________________
\r\n12. Профессия, должность _________________________________________
\r\n13. Категория обращения:
\r\n
\r\n II. ОБЩИЕ ДАННЫЕ АНАМНЕЗА
\r\n (программно-компьютерный опрос)
\r\n
\r\n1. Наследственные заболевания ____________________________________
\r\n2. Перенесенные заболевания ______________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n3. Хронические заболевания:
\r\n Органов дыхания: _____________________________________________
\r\n Сердечно-сосудистые заболевания ______________________________
\r\n Органов пищеварения __________________________________________
\r\n Почек и мочевыводящих путей __________________________________
\r\n ЦНС __________________________________________________________
\r\n Эндокринной системы __________________________________________
\r\n Новообразования ______________________________________________
\r\n Др. заболевания ______________________________________________
\r\n4. Перенесенные травмы ___________________________________________
\r\n5. Перенесенные операции _________________________________________
\r\n6. Употребление алкоголя: крепкие алкогольные напитки,
\r\nслабоалкогольные напитки;
\r\n Случайное, мало, много, часто, не употребляет (подчеркнуть)
\r\n7. Табакокурение: с какого возраста ______; по ______ штук в день;
\r\nне курит
\r\n8. Питание:
\r\n Режим питания: регулярный, нерегулярный (подчеркнуть);
\r\n Характер питания:
\r\n преобладание компонентов продуктов питания: белки, жиры,
\r\nуглеводы (подчеркнуть);
\r\n калорийность рациона: высокая, низкая (подчеркнуть).
\r\n9. Сон: 7 - 9 часов, менее 7 часов, более 9 часов (подчеркнуть)
\r\n10. Занятия физкультурой и спортом: систематические, случайные, не
\r\nзанимается (подчеркнуть)
\r\n Физкультура: утренняя гимнастика, бег, ходьба на лыжах, езда
\r\nна велосипеде, оздоровительное плавание, игра в теннис и др.
\r\n_____________
\r\n Спорт: вид ___________;
\r\n11. Активность образа жизни: _____________________________________
\r\n Характер отдыха: активный, пассивный, смешанный (подчеркнуть)
\r\n12. Характер труда:
\r\n Работа: нормированный, ненормированный рабочий день;
\r\n сидячая, на ногах, разъезды, другая (указать) ________
\r\n Производственные вредности: химические факторы, биологические
\r\nфакторы, производственный шум, вибрация, статическое напряжение,
\r\nперенапряжение голосового и (или) зрительного аппарата и другие
\r\n(указать) ________________
\r\n13. Цель настоящего обращения: 1. получение информации о здоровом
\r\nобразе жизни; 2. правильное питание; 3. отказ от табакокурения; 4.
\r\nотказ от приема алкоголя; 5. получение информации о наличии
\r\nзаболеваний; 6. др. ______________________________________________
\r\n14. Источник получения информации: радио, телевидение, печатные
\r\nиздания,
\r\nИнтернет, от врача, от знакомых и др. (указать) __________________
\r\n
\r\n III. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
\r\n
\r\n 1. Рост _______ Вес __________ Индекс массы тела _____________
\r\n(N - 25)
\r\n 2. Артериальное давление _______________ (N - менее 140/90 мм.
\r\nрт. ст.)
\r\n 3. Холестерин _________________________________ (N - менее 5,0
\r\nммоль/л)
\r\n 4. Глюкоза _________________________ (N - менее 6,5 ммоль/л
\r\nнатощак или 7,6 ммоль/л после еды)
\r\n 5. Спирометрия _______________________________________________
\r\n ЖЕЛ _________ ФЖЕЛ __________ ОФБ1 ________ ОФВ1/ЖЕЛ ______
\r\n 6.
\r\n
\r\n IV. ИТОГОВАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ
\r\n
\r\n 1. Состояние здоровья:
\r\n здоров
\r\n имеет функциональные отклонения (указать какие) ______________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n выявленные симптомы __________________________________________
\r\n факторы риска заболеваний ____________________________________
\r\n
\r\n2. Рекомендации, назначение индивидуальных планов и их выполнение:
\r\n
\r\n 3. "Школы здоровья": 1. Школа профилактики артериальной
\r\nгипертензии; 2. Школа профилактики заболеваний суставов и
\r\nпозвоночника; 3. Школа профилактики бронхиальной астмы; 4. Школа
\r\nпрофилактики сахарного диабета;
\r\n5. Прочие школы __________________________________________________
\r\n
\r\n 4. Посещение кабинета (зала) ЛФК: ____________________________
\r\n
\r\n
\r\n
Приложение N 3
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от ___________ N _____
- Главная
- ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 19.08.2009 N 597н (ред. от 19.04.2011) "ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЦЕНТРОВ ЗДОРОВЬЯ ПО ФОРМИРОВАНИЮ ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ У ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ВКЛЮЧАЯ СОКРАЩЕНИЕ ПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ И ТАБАКА"