Последнее обновление: 28.09.2024
Законодательная база Российской Федерации
8 (800) 350-23-61
Бесплатная горячая линия юридической помощи
- Главная
- ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 19.08.2009 N 597н (ред. от 19.04.2011) "ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЦЕНТРОВ ЗДОРОВЬЯ ПО ФОРМИРОВАНИЮ ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ У ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ВКЛЮЧАЯ СОКРАЩЕНИЕ ПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ И ТАБАКА"
Приложение N 3. Форма N 002-ЦЗ/У КАРТА ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ
Учетная форма N 002-ЦЗ/у
\r\n
\r\n Утверждена Приказом
\r\n Минздравсоцразвития России
\r\n от _____________ N ______
\r\n
\r\n Министерство здравоохранения и социального развития
\r\n Российской Федерации
\r\n
\r\n КАРТА
\r\n ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ
\r\n
\r\n Фамилия __________________________________________________
\r\n
\r\n Имя ______________________________________________________
\r\n
\r\n Отчество _________________________________________________
\r\n
\r\n1. Адрес _________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n2. Живет постоянно в городе, селе (подчеркнуть)
\r\n3. N Страхового медицинского полиса ОМС
\r\n__________________________________________________________________
\r\n4. Социальное положение: 1 - служащий; 2 - рабочий; 3 - учащийся;
\r\n 4 - неработающий
\r\n5. Образование ___________________________________________________
\r\n6. Место работы __________________________________________________
\r\n7. Профессия, должность __________________________________________
\r\n
\r\n 1. Показатели состояния здоровья
\r\n
N п/п | Наименование | Годы (вписать) | |||
2009 | |||||
1 | Рост | ||||
2 | Вес | ||||
3 | Частота сердечных сокращений | ||||
4 | Артериальное давление (АД) | ||||
Прочие показатели: | |||||
Подпись врача |
\r\n2. Факторы риска развития социально-значимых заболеваний <***>
\r\n
2009 | |||||
1 | Наследственность (ССЗ <*>, СД <**>, онкологические заболевания) | ||||
2 | Курение | ||||
3 | Избыточный вес | ||||
4 | Гиподинамия | ||||
5 | Стресс | ||||
6 | Повышенное АД | ||||
7 | Нерациональное питание | ||||
Подпись врача |
\r\n
\r\n <*> После 2009 г. - вписать.
\r\n <*> ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания.
\r\n <**> СД - сахарный диабет.
\r\n <***> Отметить: есть, нет, не известно.
\r\n
\r\n 3. Классификация артериальной гипертензии
\r\n
Норма сахара крови натощак | 6,1 ммоль/л |
Целевой уровень холестерина без | менее 5 ммоль/л |
\r\n 4. Расчет индекса массы тела (ИМТ):
\r\n
\r\n Вес (кг)
\r\n ИМТ = -------------------------- =
\r\n Рост (в метрах) в квадрате
\r\n
норма | 18,5 - 24,9 |
предожирение | 25 - 29,9 |
ожирение I степени | 30 - 34,9 |
ожирение II степени | 35 - 39,9 |
ожирение III степени | 40 и более |
\r\n IV. ИТОГОВАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ
\r\n
\r\n1. Состояние здоровья:
\r\n - здоров
\r\n - имеет функциональные отклонения (указать какие) ____________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n - выявленные симптомы ________________________________________
\r\n - факторы риска заболеваний __________________________________
\r\n
\r\n2. Рекомендации, назначение индивидуальных планов и их выполнение:
\r\n
\r\n
\r\n
Приложение N 4
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от ______________ N ______
- Главная
- ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 19.08.2009 N 597н (ред. от 19.04.2011) "ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЦЕНТРОВ ЗДОРОВЬЯ ПО ФОРМИРОВАНИЮ ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ У ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ВКЛЮЧАЯ СОКРАЩЕНИЕ ПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ И ТАБАКА"