Приложения ПРИКАЗ ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ"

Действия

Главная
ПРИКАЗ ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ"

действует Редакция от 01.01.1970 Подробная информация

ПРИКАЗ ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ"

Приложения

Приложение 1

Приложение 1. АКТ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ

Перечень отклоненных позиций к оплате в счете (реестре) с разбивкой по:

- коду специалиста медицинской организации

- коду профиля отделения (для медицинской организации, оказывающей стационарную помощь, - койки)

N п/п в реестре	N полиса обязательного медицинского страхования	Код по МКБ-10	Дата начала лечения	Дата окончания лечения	Код дефекта/ нарушения	Расшифровка кода дефекта/ нарушения	Сумма неоплаты (руб.)

Итого по акту на сумму
в т.ч. по коду:

Профиль отделения (койки) или специалиста	Предоставлено к оплате		Отказано в оплате		Принято к оплате		Оплатить
Профиль отделения (койки) или специалиста	кол-во	сумма	кол-во	сумма	кол-во	сумма	кол-во	сумма

Итого по счету: _________________________________

Исполнитель __________ подпись ____________ расшифровка подписи

Руководитель страховой медицинской организации/директор территориального фонда обязательного медицинского страхования

__________ подпись ____________ расшифровка подписи

М.П.

Должность, подпись руководителя медицинской организации, ознакомившегося с

Актом ___________________________________________

Дата _________________________

Приложение 2

Приложение 2. РЕЕСТР АКТОВ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ

Рекомендуемый образец\r\n \r\n Реестр актов медико-экономического контроля\r\n \r\nПериод ________________ 201_ г. - ________________ 201_ г.\r\nВид медико-экономического контроля: ________ (первичный - 1,\r\nповторный - 2) Наименование и код СМО (ТФ), получившего счета от\r\nмедицинской организации\r\n__________________________________________________________________\r\nНазвание и код территории местонахождения СМО (ТФ)\r\n__________________________________________________________________\r\nНаименование, местонахождение и код медицинской организации,\r\nпредоставившей счет ______________________________________________\r\nКод ______________________________________________________________\r\nНа анализ предоставлены реестры счетов (счета) за медицинские\r\nуслуги, оказанные застрахованным лицам.\r\nВсего предоставлено счетов на сумму _________________________ руб.\r\nПредоставленные для медико-экономического контроля счета включают:\r\nЗа стационарную медицинскую помощь:\r\n счет(ов) _________ реестров счетов ___________\r\n ______________ на сумму ________________________ руб.\r\nЗа медицинскую помощь, оказанную в дневном стационаре:\r\n ______________ реестров счетов\r\n ______________ счетов _________ на сумму ___________ руб.\r\nЗа амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь (в т.ч.\r\nстоматологические и параклинические услуги):\r\n счет(ов) _________ реестров счетов _________\r\nна сумму ___________________ руб.\r\n1. Согласовано к оплате всего:\r\nСчетов ____________ на сумму ____________ руб.\r\nреестров счетов на сумму: _____________________ руб.\r\nВ т.ч.: за стационарную медицинскую помощь на сумму: _____ руб.\r\n____ счетов\r\nза мед. помощь в дневном стационаре на сумму: _________ руб.\r\n_______ счетов\r\nза амбулаторно-поликлиническую мед. помощь на сумму: _____ руб.\r\n____ счетов\r\n2. Не согласовано к оплате реестров счетов на сумму: __________\r\nруб.\r\nВ т.ч.: за стационарную медицинскую помощь на сумму: _____ руб.\r\n____ счетов\r\nза медицинскую помощь в дневном стационаре на сумму: _____ руб.\r\n____ счетов\r\nза амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь на сумму:\r\n__________ руб.______ счетов\r\nза превышение согласованных объемов медицинских услуг на сумму:\r\n______ руб.\r\n2.1. Не подлежит оплате _______ счетов на сумму _________ руб.\r\n2.1.1. за стационарную медицинскую помощь на сумму: ______ руб.\r\n____ счетов\r\n

Код структурного подразделения

Код отделения или профиля коек (для стационарной медицинской помощи)

N индивидуального счета

Период (месяц)

N полиса обязательного медицинского страхования

1

2

3

4

5

\r\n

Код территории страхования

Код причины отказа в оплате

Сумма, подлежащая отказу в оплате

Код финансовых санкций

Сумма финансовых санкций

Примечания

6

7

8

9

10

11

\r\n2.1.2. за медицинскую помощь в дневном стационаре на сумму:\r\n__________ руб. ____ счетов\r\n

Код структурного подразделения

Код отделения или профиля коек (для ДС)

N индивидуальные счета

Период (месяц)

N полиса обязательного медицинского страхования

1

2

3

4

5

\r\n

Код территории страхования

Код причины отказа в оплате

Сумма, подлежащая отказу в оплате

Код финансовых санкций

Сумма финансовых санкций

Примечания

6

7

8

9

10

11

\r\n2.1.3. за амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь на сумму:\r\n___ руб. ______ счетов\r\n

Код структурного подразделения

Код отделения или профиля коек (для ДС)

N индивидуальные счета

Период (месяц)

N полиса обязательного медицинского страхования

1

2

3

4

5

\r\n

Код территории страхования

Код причины отказа в оплате

Сумма, подлежащая отказу в оплате

Код финансовых санкций

Сумма финансовых санкций

Примечания

6

7

8

9

10

11

\r\n2.2. Подлежит приостановлению оплаты ________ счетов на сумму:\r\n______ руб.: с проведением экспертизы качества медицинской помощи\r\nили повторного медико-экономического контроля:\r\nВ т.ч.: за стационарную медицинскую помощь на сумму: _____ руб.\r\n____ счетов\r\nза медицинскую помощь в дневном стационаре на сумму: _____ руб.\r\n____ счетов\r\nза амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь на сумму:\r\n__________ руб. ______ счетов\r\n

Код структурного подразделения

Код отделения или профиля коек для (стационарной медицинской помощи и ДС), код услуги для (поликлинические, стоматологические и параклинические услуги)

N индивидуального счета

Период (месяц)

1

2

3

4

\r\n

N полиса обязательного медицинского страхования)

Код территории страхования

Коды нарушений, явившихся причиной приостановления оплаты

Поводы для приостановления оплаты

Сумма

5

6

7

8

9

\r\n2.3. Не принято к оплате в связи с превышением согласованных\r\nобъемов медицинских услуг на общую сумму _________________ руб.:\r\n В т.ч.: за стационарную медицинскую помощь на сумму ____ руб.;\r\n за медицинскую помощь в дневном стационаре на сумму\r\n _____ руб.;\r\n за амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь на\r\n сумму ____ руб.\r\n

Подразделения МО

Код отделения

Период, в котором произошло превышение согласованных объемов (квартал)

Величина превышения согласованных объемов медицинских услуг (к/д., посещений, УЕТ)

1

2

3

4

\r\n

Сумма, не подлежащая оплате в связи с превышением согласованных объемов

Сумма, не принятая к оплате в связи с превышением согласованных объемов

В т.ч.: до проведения повторного МЭК

Сумма, удерживаемая в текущем месяце

Сумма, подлежащая удержанию в последующий период

5

6

7

8

9

\r\nДата предоставления счетов СМО (ТФ) медицинской организацией\r\n"__" ____________ 201_ г.\r\n \r\nДата проверки счетов (реестров) "__" _____________ 201_ г.\r\n \r\nСпециалист (Ф.И.О. и подпись) _______________________________\r\n \r\n \r\n

Приложение 3

Приложение 3. АКТ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

Акт медико-экономической экспертизы\r\n \r\n1. Дата проведения экспертизы ____________________________________\r\n2. Фамилия, имя, отчество специалиста-эксперта ___________________\r\n__________________________________________________________________\r\n3. Наименование проверяющей организации __________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n4. Наименование медицинской организации __________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n5. Номер счета за медицинские услуги _____________________________\r\n6. N полиса обязательного медицинского страхования _______________\r\n__________________________________________________________________\r\n7. Номер медицинской карты (амбулаторного или стационарного\r\nбольного) ________________________________________________________\r\n8. Окончательный (клинический) диагноз основного заболевания _____\r\n__________________________________________________________________\r\n9. Диагноз сопутствующего заболевания ____________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n10. Сроки лечения с _________________________ по _________________\r\n11. Стоимость лечения ____________________________________________\r\n12. Длительность заболевания _____________________________________\r\n13. Фамилия, имя, отчество лечащего врача ________________________\r\n14. Дополнительно проверена следующая учетно-отчетная документация\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n Заключение специалиста-эксперта по обоснованности объемов\r\n медицинских услуг, предоставленных к оплате, и их соответствие\r\n записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации\r\n медицинской организации\r\n (в т.ч. краткий перечень выявленных недостатков)\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\nВЫВОДЫ:\r\nНе подлежит оплате (сумма, код дефекта/нарушения) ________________\r\nПодлежит оплате _______________________\r\n \r\n"__" _________ 200_ г. Специалист-эксперт ___________________\r\n (подпись)\r\n \r\nРуководитель М.П. медицинской организации ________________________\r\n (подпись)\r\n \r\n \r\n

Приложение 4

Приложение 4. РЕЕСТР АКТОВ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

Рекомендуемый образец\r\n \r\n Реестр актов медико-экономической экспертизы\r\n N _______ от "__" ___________ 201_ г.\r\n \r\nМедицинская организация __________________________________________\r\nСумма по счету ___________________________________________________\r\n1. Количество рассмотренной медицинской документации _________\r\n(кол-во амб. карт, ист. болезни и т.п.)\r\n2. Выявлено несоответствие счета записям на сумму ___________ руб.\r\n3. Выявлено дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании\r\nмедицинской помощи: ______________________________________\r\nДалее указываются все выявленные дефекты медицинской\r\nпомощи/нарушения при оказании медицинской помощи в соответствии с\r\nПеречнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской\r\nпомощи (приложение 8 к настоящему Порядку) с указанием конкретной\r\nсуммы.\r\nВсего не подлежит оплате сумма _____ руб. Всего подлежит оплате:\r\n_____ руб.\r\nИтого к оплате: ______________ руб.\r\n \r\nСпециалист-эксперт ________________________________\r\n \r\n"__" __________ 201_ г.\r\n \r\nРуководитель медицинской организации ________________\r\n \r\nМ.П.\r\n \r\n \r\n

Приложение 5

Приложение 5. АКТ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (ЦЕЛЕВОЙ)

Акт экспертизы качества медицинской помощи (целевой)\r\n \r\n"__" __________ 201_ г.\r\nЭкспертом качества медицинской помощи\r\n___________________________________________\r\n (Ф.И.О. эксперта)\r\nпо поручению\r\n__________________________________________________________________\r\n (наименование направившей организации)\r\nПоручение N _____________________________\r\nв связи с ________________________________________________________\r\n (повод для проверки - жалоба, претензия и т.д.)\r\nпроизведена целевая экспертиза качества медицинской помощи с целью\r\nвыявления нарушений прав застрахованного лица\r\n_________________________________________________________________,\r\n N полиса обязательного медицинского страхования\r\n Место работы _________________________________________________\r\n Место оказания медицинской помощи\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n (наименование медицинской организации, отделения)\r\n Ф.И.О. лечащего врача ________________________________________\r\nМедицинская документация (история болезни, амбулаторная карта)\r\nN ________________\r\nПериод оказания медицинской помощи:\r\nс "__" __________ 201_ г. по "__" ___________ 201_ г.\r\nДиагноз, установленный медицинской организацией\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nКРАТКОЕ ЭКСПЕРТНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ\r\n(готовится на основании экспертного заключения - Приложение к акту\r\nцелевой экспертизы качества медицинской помощи):\r\nВыявленные дефекты медицинской помощи\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nВыводы\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nРекомендации\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nНеоплачиваемых (койко-дней, пациенто-дней, посещений):\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nПо итогам проверки проведен разбор данного случая с руководством\r\nмедицинской организации.\r\n \r\nПодпись эксперта качества медицинской помощи _____________________\r\n \r\nПодпись представителя страховой медицинской организации\r\n(территориального фонда обязательного медицинского страхования)\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\nПодпись представителя медицинской организации ____________________\r\n \r\nС актом экспертизы ознакомлен ____________________________________\r\n (подпись главного врача)\r\nМ.П.\r\n \r\n Составляется в двух экземплярах\r\n \r\n

Приложение

Приложение
к акту целевой экспертизы
качества медицинской помощи

ЭКСПЕРТНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ (ПРОТОКОЛ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ)

Экспертное заключение (протокол оценки качества\r\n медицинской помощи)\r\n \r\nНаименование проверяющей организации _____________________________\r\nИстория болезни N ___, а/карта _________, лечащий врач ___________\r\nN полиса обязательного медицинского страхования _________ Пол ____\r\nДата рождения _____________________\r\nАдрес застрахованного лица _______________________________________\r\nНаименование медицинской организации _____________________________\r\nСчет N __________________ от "__" ________________________ 201_ г.\r\nДлительность лечения (к/дни) всего ______ Стоимость всего ___ руб.\r\nотделение __________________ с ______ по _________, к/д. ________;\r\nотделение __________________ с ______ по _________, к/д. ________;\r\nотделение __________________ с ______ по _________, к/д. ________;\r\nЭксперт ____________________ Дата экспертизы "__" ________ 201_ г.\r\nПоступление: экстренное, плановое.\r\nИсход случая: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение,\r\nсмерть, самовольный уход, переведен (направлен) на госпитализацию\r\n(куда), другое\r\n__________________________________________________________________\r\nОперация ________________________, дата "__" _____________ 201_ г.\r\nДиагноз клинический заключительный:\r\nосновной _________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nосложнение _______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nсопутствующий ____________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДиагноз патологоанатомический:\r\nосновной _________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nосложнение _______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nсопутствующий ____________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nI. СБОР ИНФОРМАЦИИ (расспрос, физикальное обследование,\r\nлабораторные и инструментальные исследования, консультации\r\nспециалистов, консилиум).\r\n__________________________________________________________________\r\nОбоснование негативных следствий ошибок в сборе информации:\r\n__________________________________________________________________\r\nII. ДИАГНОЗ (формулировка, содержание, время постановки)\r\nосновной _________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nосложнение _______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nсопутствующий ____________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nОбоснование негативных последствий ошибок в диагнозе:\r\n__________________________________________________________________\r\nIII. ЛЕЧЕНИЕ (хирургическое, в т.ч. родовспоможение,\r\nмедикаментозное, прочие виды и способы лечения)\r\n__________________________________________________________________\r\nОбоснование негативных последствий ошибок в лечении:\r\n__________________________________________________________________\r\nIV. ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ (обоснованность поступления, длительности\r\nлечения, перевод, содержание рекомендаций)\r\n__________________________________________________________________\r\nОбоснование негативных последствий ошибок в преемственности\r\nлечения:\r\n__________________________________________________________________\r\nЗАКЛЮЧЕНИЕ эксперта качества медицинской помощи:\r\n__________________________________________________________________\r\nНАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМЫЕ ОШИБКИ\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\nПредставитель медицинской организации:\r\n______________ _____________ ___________________________________\r\n (должность) (подпись) (расшифровка подписи)\r\n \r\nЭксперт качества медицинской помощи:\r\n______________ _____________ ___________________________________\r\n (должность) (подпись) (расшифровка подписи)\r\n \r\nМ.П.\r\n \r\n \r\n

Приложение 6

Приложение 6. АКТ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (ПЛАНОВОЙ)

Акт экспертизы качества медицинской помощи (плановой)\r\nв ________________________________________________________________\r\n название медицинской организации, адрес\r\n \r\nв соответствии с договором от ____________ N ________\r\nОрганизация, проводившая проверку:\r\n__________________________________________________________________\r\nФ.И.О. эксперта качества медицинской помощи (или идентификационный\r\nномер):\r\n__________________________________________________________________\r\nОбъект проверки: ______________________________\r\nПроверяемый период: с ___________ по __________\r\nДата проведения экспертизы:\r\n_________________________________________________________________\r\nВыявленные дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании\r\nмедицинской помощи (в соответствии с Перечнем оснований для отказа\r\n(уменьшения) оплаты медицинской помощи - Приложение 8 к настоящему\r\nПорядку) и размер санкций:\r\n

N п/п

N полиса обязательного медицинского страхования

Вид, N медицинской документации

Дефекты медицинской помощи/нарушения

Размер санкций

Название

Код

%

сумма

\r\nВсего проверено случаев оказания медицинской помощи:\r\n__________________________________________________________________\r\nИз них признано содержащими дефекты медицинской помощи/нарушения\r\nпри оказании медицинской помощи:\r\nСанкции налагаются по ________________ случаям на\r\nсумму _______________ руб.\r\nВыводы:\r\n__________________________________________________________________\r\nРекомендации:\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\nРуководитель СМО: _____ Руководитель медицинской организации: ____\r\n \r\nПредставитель МО: ___________________\r\n \r\nЭксперт: ___________________\r\n \r\n \r\n

Приложение 7

Приложение 7. АКТ РЕЭКСПЕРТИЗЫ <*> ПО РЕЗУЛЬТАТАМ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ/ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (НУЖНОЕ ПОДЧЕРКНУТЬ)

Акт реэкспертизы <*> по результатам медико-экономической\r\n экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи\r\n (нужное подчеркнуть)\r\n \r\n На основании приказа директора территориального фонда\r\nобязательного медицинского страхования ________________ (название)\r\nот "__" ________________ 201_ г. N ____________\r\nЭкспертами (специалист-эксперт/эксперт качества медицинской помощи\r\nнужное подчеркнуть): ____________ (должность) _____________ (ФИО)\r\n____________ (должность) __________________ (ФИО)\r\nпроведена реэкспертиза по результатам МЭЭ/ЭКМП (нужное\r\nподчеркнуть), проведенной СМО ____________________________________\r\n наименование СМО\r\nАдрес местонахождения СМО ________________________________________\r\nДата проведения проверки _________________________________________\r\nПроверка проведена за период с "__" ____ 201_ г. по "__" ____ 201_\r\nг. в медицинской организации\r\n__________________________________________________________________\r\n наименование медицинской организации, город, район\r\nПринято к оплате ___________ счетов за пролеченных застрахованных\r\nиз них: стационарной помощи - ___________________________________,\r\nмедицинской помощи в дневном стационаре - _________________,\r\nамбулаторно-поликлинической помощи - ______________________.\r\nСМО проведена МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть) _______________\r\nслучаев (___%):\r\nиз них: стационарной помощи - _____________________________\r\nслучаев (___%),\r\nмедицинской помощи в дневном стационаре - _________________\r\nслучаев (___%),\r\nамбулаторно-поликлинической помощи - ______________________\r\nслучаев (___%).\r\nПри этом СМО выявлено ________________ случаев (___%) нарушений,\r\nдопущенных\r\nпри предоставлении застрахованным лицам медицинской помощи.\r\n1. Проведена реэкспертиза _____________ случаев (___%).\r\n2. При реэкспертизе __________ случаев, признанных СМО\r\nудовлетворительными, экспертное заключение специалистов ТФОМС\r\nсовпало с экспертным заключением СМО в ___________ случаях (___%),\r\nа именно:\r\n

N п/п

N полиса обязательного медицинского страхования

N медицинской карты стационарного, амбулаторного больного

Период лечения

Код лечебного отделения

Диагноз или код МКБ-10

\r\n 2.1. По _________________ случаям (___%) специалистами\r\nтерриториального фонда обязательного медицинского страхования\r\nвыявлены нарушения, допущенные медицинской организацией, но не\r\nвыявленные СМО.\r\n Описание конкретного случая выявленного нарушения включает:\r\n - N п/п, N полиса обязательного медицинского страхования,\r\nпериод лечения, количество койко-дней (посещений, услуг, УЕТ),\r\nтариф законченного случая, диагноз (основной, сопутствующий),\r\nкатегория (работающий, неработающий);\r\n - дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании\r\nмедицинской помощи в соответствии с приложением 10 к настоящему\r\nПорядку, допущенные медицинской организацией, но не выявленные\r\nСМО;\r\n - экспертное заключение специалистов территориального фонда\r\nобязательного медицинского страхования формулируется согласно\r\nдоговору со СМО с указанием номера пункта перечня нарушений и сумм\r\nфинансовых санкций, наименования нарушений.\r\n Сумма по счету ___________ руб., сумма финансовых санкций\r\n_______ руб.\r\n 3. Проведена реэкспертиза _______ случаев с выявленными СМО\r\nнарушениями\r\n в медицинской организации и оказании медицинской помощи\r\nзастрахованным\r\n лицам.\r\n По ________ случаям (___%) экспертное заключение СМО совпало с\r\nэкспертным заключением специалистов территориального фонда\r\nобязательного медицинского страхования, а именно:\r\n

N п/п

N полиса обязательного медицинского страхования

N медицинской карты стационарного, амбулаторного больного

Период лечения

Код лечебного отделения

Диагноз или код МКБ-10

 \r\n    3.1.    По    ___________    случаям    (___%)   специалистами\r\nтерриториального   фонда   обязательного  медицинского страхования\r\nвыявлены  нарушения,  допущенные  специалистами  СМО  при МЭЭ/ЭКМП\r\n(нужное подчеркнуть).\r\n    Описание конкретного случая выявленного нарушения включает:\r\n    -  N  п/п,  N  полиса  обязательного медицинского страхования,\r\nпериод  лечения,  количество  койко-дней  (посещений, услуг, УЕТ),\r\nтариф,  диагноз  (основной, сопутствующий), категорию (работающий,\r\nнеработающий);\r\n    - суть выявленного СМО нарушения;\r\n    -  экспертное  заключение,  принятое  СМО  с  указанием  суммы\r\nнедоплаты;\r\n    -  нарушение,  допущенное  СМО  при  организации  и проведении\r\nМЭЭ/ЭКМП.\r\n    Экспертное   заключение   специалистов  территориального фонда\r\nобязательного   медицинского   страхования  формулируется согласно\r\nдоговору  с СМО с указанием номера пункта перечня нарушений и сумм\r\nфинансовых санкций, наименования нарушений.\r\n    Сумма по счету ____________ руб.\r\n    Необоснованно  удержанная  СМО с медицинской организации сумма\r\n_____ руб.\r\n    Сумма финансовых санкций ___________ руб.\r\n    4.  Выводы: Экспертное заключение СМО и территориального фонда\r\nобязательного медицинского страхования совпало в _________ случаях\r\n(___%),   выявлено   нарушений,   допущенных   СМО в организации и\r\nпроведении  МЭЭ/ЭКМП  (нужное  подчеркнуть)  в  _________  случаях\r\n(___%),  в  том  числе по видам нарушений с указанием количества и\r\nсумм.\r\n    5.    Предложения:    Подлежит    восстановлению   медицинской\r\nорганизации    отдельным    платежным    поручением  необоснованно\r\nудержанная сумма в размере ________ руб.\r\n    Подлежит  перечислению за счет собственных средств СМО на счет\r\nТФОМС финансовые санкции в размере _________ руб.\r\n \r\n    Подпись специалистов, проводивших реэкспертизу:\r\n    ______________________________ ФИО ____________ подпись\r\n    ______________________________ ФИО ____________ подпись\r\n    ______________________________ ФИО ____________ подпись\r\n \r\n    Директор  территориального  фонда  обязательного  медицинского\r\nстрахования\r\n________________________ ФИО ____________ подпись\r\n \r\n    С актом ознакомлены:\r\n    Руководитель СМО _____________________ ФИО ___________ подпись\r\n \r\n                             М.П.\r\n \r\n   Руководитель медицинской организации ________ ФИО _____ подпись\r\n \r\n                                                             М.П.\r\n \r\n
\r\n     Примечания: <*> повторной экспертизы.\r\n \r\n \r\n

Приложение 8

Приложение 8. ПЕРЕЧЕНЬ ОСНОВАНИЙ ДЛЯ ОТКАЗА В ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (УМЕНЬШЕНИЯ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ)

Раздел 1. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц
1.1.	Нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации, в том числе:
1.1.1.	на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования;
1.1.2	на выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации;
1.1.3.	нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке.
1.2.	Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, в том числе:
1.2.1.	не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;
1.2.2.	повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания;
1.3.	Необоснованный отказ застрахованным лицам в бесплатном оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, в том числе:
1.3.1.	не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;
1.3.2.	повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания.
1.4.	Взимание платы с застрахованных лиц (в рамках добровольного медицинского страхования или в виде оказания платных услуг) за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования.
1.5.	Приобретение пациентом лекарственных средств и изделий медицинского назначения в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в "Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств", "Формуляр лечения стационарного больного", согласованного и утвержденного в установленном порядке; на основании стандартов медицинской помощи.
Раздел 2. Отсутствие информированности застрахованного населения
2.1.	Отсутствие официального сайта медицинской организации в сети Интернет.
2.2.	Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети Интернет следующей информации:
2.2.1.	о режиме работы медицинской организации;
2.2.2.	об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи;
2.2.3.	о видах оказываемой медицинской помощи;
2.2.4.	о показателях доступности и качества медицинской помощи;
2.2.5.	о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно;
2.2.6.	о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен.
2.3.	Отсутствие информационных стендов в медицинских организациях.
2.4.	Отсутствие на информационных стендах в медицинских организациях следующей информации:
2.4.1.	о режиме работы медицинской организации;
2.4.2.	об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи;
2.4.3.	о видах оказываемой медицинской помощи в данной медицинской организации;
2.4.4.	о показателях доступности и качества медицинской помощи;
2.4.5.	о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно;
2.4.6.	о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен.
Раздел 3. Дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи
3.1.	Доказанные в установленном порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц).
3.2.	Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи:
3.2.1.	не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица;
3.2.2.	приведших к удлинению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) отсутствия письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях);
3.2.3.	приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);
3.2.4.	приведших к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);
3.2.5.	приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).
3.3.	Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных стандартами медицинской помощи мероприятий:
3.3.1.	приведших к удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости лечения при отсутствии отрицательных последствий для состояния здоровья застрахованного лица;
3.3.2.	приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).
3.4.	Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения).
3.5.	Повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 30 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 90 дней со дня завершения лечения в стационаре, вследствие отсутствия положительной динамики в состоянии здоровья, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой (за исключением случаев этапного лечения).
3.6.	Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица.
3.7.	Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторнополиклинических условиях, в условиях дневного стационара.
3.8.	Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям.
3.9.	Необоснованное удлинение сроков лечения по вине медицинской организации, а также увеличение количества медицинских услуг, посещений, койко-дней, не связанное с проведением диагностических, лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в рамках стандартов медицинской помощи.
3.10.	Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях.
3.11.	Действие или бездействие медицинского персонала, обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания).
3.12	Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения.
3.13.	Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством.
3.14.	Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2 - 3 категории.
Раздел 4. Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации
4.1.	Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин.
4.2.	Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи).
4.3.	Отсутствие в первичной документации: информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях.
4.4.	Наличие признаков фальсификации медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление истории болезни, с умышленным искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания).
4.5.	Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.).
4.6.	Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, в том числе:
4.6.1.	включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной медицинской документацией;
4.6.2.	несоответствие сроков лечения, согласно первичной медицинской документации, застрахованного лица срокам, указанным в реестре счета;
Раздел 5. Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов
5.1.	Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе:
5.1.1.	наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета;
5.1.2.	сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов;
5.1.3.	наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению;
5.1.4.	некорректное заполнение полей реестра счетов;
5.1.5.	заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит арифметическую ошибку);
5.1.6.	дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты.
5.2.	Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации:
5.2.1.	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией;
5.2.2.	введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адресе и т.д.);
5.2.3.	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис ОМС на территории другого субъекта РФ;
5.2.4.	наличие в реестре счета неактуальных данных о застрахованных лицах;
5.2.5.	включение в реестры счетов случаев оказания медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на территории РФ.
5.3.	Нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС:
5.3.1.	Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в Территориальную программу ОМС;
5.3.2.	Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы;
5.3.3.	Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования).
5.4.	Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь:
5.4.1.	Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении;
5.4.2.	Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении.
5.5.	Нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности:
5.5.1.	Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации;
5.5.2.	Предоставление реестров счетов в случае прекращения в установленном порядке действия лицензии медицинской организации;
5.5.3.	Предоставление на оплату реестров счетов, в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности и др. (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов).
5.6.	Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи.
5.7.	Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи:
5.7.1.	Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее);
5.7.2.	Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре;
5.7.3.	Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией;
5.7.4.	Стоимость услуги включена в норматив финансового обеспечения оплаты амбулаторной медицинской помощи на прикрепленное население, застрахованное в системе ОМС.
5.7.5.	Включения в реестр счетов медицинской помощи: - амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи); - пациенто-дней пребывания застрахованного лица в дневном стационаре в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях).
5.7.6.	Включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения.

Приложение 9

Приложение 9. ПРЕТЕНЗИЯ

Рекомендуемый образец\r\n \r\nОт ____________________________________________\r\n (наименование медицинской организации)\r\n \r\n Претензия\r\n \r\n В ______________________ (название территориального фонда)\r\n \r\nСчитаю необоснованной сумму взаиморасчета, определенную экспертом\r\nкачества медицинской помощи страховой медицинской организации\r\n__________________________________________________________________\r\n (наименование СМО)\r\nсогласно актам МЭЭ/ЭКМП от _____________ 201_ г. эксперта качества\r\nмедицинской помощи ______________________________________________,\r\n (Ф.И.О.)\r\nпо следующим причинам:\r\n1. N полиса обязательного медицинского страхования _______________\r\n Акт экспертной оценки N _______________________________________\r\n Сумма взаиморасчета ___________________________________________\r\n Обоснование несогласия ________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n2. Фамилия, имя, отчество застрахованного лица ___________________\r\n Акт экспертной оценки N _______________________________________\r\n Сумма взаиморасчета ___________________________________________\r\n Обоснование несогласия ________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n3. Фамилия, имя, отчество застрахованного лица ___________________\r\n Акт экспертной оценки N _______________________________________\r\n Сумма взаиморасчета ___________________________________________\r\n Обоснование несогласия ________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nИтого считаю необоснованной сумму взаиморасчета по _______________\r\nзастрахованным(-ому) лицам(-у) на общую сумму ____________ рублей.\r\n \r\nРуководитель медицинской организации ________________\r\n \r\n"__" ______________ 201_ г.\r\n \r\nМ.П.\r\n

Главная
ПРИКАЗ ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ"

Наименование документ	ПРИКАЗ ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ"
Вид документа	приказ, порядок
Принявший орган	ффомс
Номер документа	230
Дата принятия	13.02.2011
Дата редакции	01.01.1970
Номер регистрации в Минюсте	19614
Дата регистрации в Минюсте	01.01.1970
Статус	действует
Публикация	"Российская газета", N 20, 02.02.2011
Навигатор	Примечания

Законодательная база Российской Федерации

Бесплатная консультация

Навигация

Федеральное законодательство

Действия