Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ"

                    Акт медико-экономической экспертизы\r\n \r\n1. Дата проведения экспертизы ____________________________________\r\n2. Фамилия, имя, отчество специалиста-эксперта ___________________\r\n__________________________________________________________________\r\n3. Наименование проверяющей организации __________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n4. Наименование медицинской организации __________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n5. Номер счета за медицинские услуги _____________________________\r\n6. N полиса обязательного медицинского страхования _______________\r\n__________________________________________________________________\r\n7.   Номер   медицинской   карты  (амбулаторного или стационарного\r\nбольного) ________________________________________________________\r\n8. Окончательный (клинический) диагноз основного заболевания _____\r\n__________________________________________________________________\r\n9. Диагноз сопутствующего заболевания ____________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n10. Сроки лечения с _________________________ по _________________\r\n11. Стоимость лечения ____________________________________________\r\n12. Длительность заболевания _____________________________________\r\n13. Фамилия, имя, отчество лечащего врача ________________________\r\n14. Дополнительно проверена следующая учетно-отчетная документация\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n    Заключение специалиста-эксперта по обоснованности объемов\r\n  медицинских услуг, предоставленных к оплате, и их соответствие\r\n  записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации\r\n                     медицинской организации\r\n        (в т.ч. краткий перечень выявленных недостатков)\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\nВЫВОДЫ:\r\nНе подлежит оплате (сумма, код дефекта/нарушения) ________________\r\nПодлежит оплате _______________________\r\n \r\n"__" _________ 200_ г.      Специалист-эксперт ___________________\r\n                                                   (подпись)\r\n \r\nРуководитель М.П. медицинской организации ________________________\r\n                                                 (подпись)\r\n \r\n \r\n 

Приложение 4