Приложение 2. ОБРАЗЦЫ ЗАПОЛНЕНИЯ ДОКУМЕНТОВ ИНДИВИДУАЛЬНОГО (ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО) УЧЕТА В СИСТЕМЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО ПЕНСИОННОГО СТРАХОВАНИЯ ПОСТАНОВЛЕНИЕ Правления ПФ РФ от 21.10.2002 N 122п "О ФОРМАХ ДОКУМЕНТОВ ИНДИВИДУАЛЬНОГО (ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО) УЧЕТА В СИСТЕМЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО ПЕНСИОННОГО СТРАХОВАНИЯ И ИНСТРУКЦИИ ПО ИХ ЗАПОЛНЕНИЮ" (часть 2)

Действия

Главная
ПОСТАНОВЛЕНИЕ Правления ПФ РФ от 21.10.2002 N 122п "О ФОРМАХ ДОКУМЕНТОВ ИНДИВИДУАЛЬНОГО (ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО) УЧЕТА В СИСТЕМЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО ПЕНСИОННОГО СТРАХОВАНИЯ И ИНСТРУКЦИИ ПО ИХ ЗАПОЛНЕНИЮ" (часть 2)

отменен/утратил силу Редакция от 21.10.2002 Подробная информация

ПОСТАНОВЛЕНИЕ Правления ПФ РФ от 21.10.2002 N 122п "О ФОРМАХ ДОКУМЕНТОВ ИНДИВИДУАЛЬНОГО (ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО) УЧЕТА В СИСТЕМЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО ПЕНСИОННОГО СТРАХОВАНИЯ И ИНСТРУКЦИИ ПО ИХ ЗАПОЛНЕНИЮ" (часть 2)

Приложение 2. ОБРАЗЦЫ ЗАПОЛНЕНИЯ ДОКУМЕНТОВ ИНДИВИДУАЛЬНОГО (ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО) УЧЕТА В СИСТЕМЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО ПЕНСИОННОГО СТРАХОВАНИЯ

АНКЕТА ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА (Форма АДВ-1)

Форма АДВ-1					Код по ОКУД

АНКЕТА ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА
Заполняется застрахованным лицом печатными буквами.


Фамилия	СЕРГЕЕВ
Имя	АЛЕКСАНДР
Отчество	АНДРЕЕВИЧ
Пол	М	(м / ж)
Дата рождения		"10" МАЯ 1950 года
Место рождения:
	город (село, дер., ...)			УСТЬ - НЕРА
	район			ОЙМЯКОНСКИЙ
	область			ЯКУТСКАЯ АССР
	(край, респ., ...)
	страна
Гражданство
Адрес постоянного места жительства
Адрес		индекс	144007	адрес	МОСКОВСКАЯ ОБЛ,
регистрации		ЭЛЕКТРОСТАЛЬ Г, МИРА УЛ,
		Д 20, КВ 12
Адрес места		индекс		адрес
жительства
фактический
		(заполнять при отличии от адреса регистрации)
Телефоны		3-61-90
		(домашний и / или рабочий)
Документ, удостоверяющий личность
Вид документа		ПАСПОРТ
		(указать название документа: паспорт, удостоверение личности и др.)
Серия, номер		XII-ИК, 735247
Дата выдачи		"20" ИЮНЯ 1966 года
Кем выдан		ГОМ ОВД ГОРИСПОЛКОМА Г ЭЛЕКТРОСТАЛЬ
		МОСКОВСКОЙ ОБЛ


Дата заполнения				Личная подпись
"02" ФЕВРАЛЯ 1997 года				застрахованного лица		Сергеев

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ОБМЕНЕ СТРАХОВОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА (Форма АДВ-2)

Форма АДВ-2				Код по ОКУД

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ОБМЕНЕ СТРАХОВОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА
Заполняется застрахованным лицом печатными буквами.


Страховой номер	001-001-055 94
Ф.И.О., указанные в страховом свидетельстве
Фамилия	ПЕТРОВА
Имя	ЕЛЕНА
Отчество	ВЛАДИМИРОВНА
Новые анкетные данные (указать только изменившиеся данные)
Фамилия	ГАЛКИНА
Имя
Отчество
Пол		(м / ж)
Дата рождения		"__" _____________ ____ года
Место рождения:
	город (село, дер., ...)
	район
	область
	(край, респ., ...)
	страна
Гражданство
Адрес постоянного места жительства
Адрес		индекс	адрес
регистрации

Адрес места		индекс	адрес
жительства
фактический
		(заполнять при отличии от адреса регистрации)
Телефоны
		(домашний и / или рабочий)
Документ, удостоверяющий личность
Вид документа		ПАСПОРТ РОССИИ
		(указать название документа: паспорт, удостоверение личности и др.)
Серия, номер		33 97 11879
Дата выдачи		"18" ФЕВРАЛЯ 2000 года
Кем выдан		34 ОМ Г МОСКВЫ



Дата заполнения			Личная подпись
"21" ФЕВРАЛЯ 2000 года			застрахованного лица		Галкина

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА СТРАХОВОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА (Форма АДВ-3)

Форма АДВ-3					Код по ОКУД

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА СТРАХОВОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА
Заполняется застрахованным лицом печатными буквами.


Данные, указанные в страховом свидетельстве
Ф.И.О., указанные в страховом свидетельстве
Фамилия	ГАЛКИН
Имя	ЛЕВ
Отчество	ЮРЬЕВИЧ
Пол	М	(м / ж)
Дата рождения		"10" МАРТА 1961 года
Место рождения:
	город (село, дер., ...)			МОСКВА
	район
	область
	(край, респ., ...)
	страна
Данные, действительные в настоящее время (указать только изменившиеся данные)
Фамилия
Имя
Отчество
Пол		(м / ж)
Дата рождения		"__"___________ года
Место рождения:
	город (село, дер., ...)
	район
	область
	(край, респ., ...)
	страна
Гражданство
Адрес постоянного места жительства
Адрес		индекс	144007	адрес	МОСКОВСКАЯ ОБЛ,
регистрации		ЭЛЕКТРОСТАЛЬ Г, МИРА УЛ,
		Д 20, КВ 12
Адрес места		индекс		адрес
жительства
фактический
		(заполнять при отличии от адреса регистрации)
Телефоны		3-61-90
		(домашний и / или рабочий)
Документ, удостоверяющий личность
Вид документа		ПАСПОРТ
		(указать название документа: паспорт, удостоверение личности и др.)
Серия, номер		XII-МЮ 601275
Дата выдачи		"20" ИЮНЯ 1996 года
Кем выдан		36 ОМ Г МОСКВЫ



Дата заполнения				Личная подпись
"12" АВГУСТА 1997 года				застрахованного лица		Галкин


Заполняется страхователем (работодателем).

Заверяю, что застрахованное лицо имело страховое свидетельство государственного пенсионного страхования
со страховым номером ____ - ____ - _____ ___, на основании которого сведения о его стаже и заработке
представлялись / будут представлены в ПФР.
(ненужное зачеркнуть)

Наименование должности руководителя				Подпись		Расшифровка подписи

Дата

Форма АДВ-3					Код по ОКУД

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА СТРАХОВОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА
Заполняется застрахованным лицом печатными буквами.


Данные, указанные в страховом свидетельстве
Ф.И.О., указанные в страховом свидетельстве
Фамилия	ИВАНОВА
Имя	МАРИНА
Отчество	ЛЬВОВНА
Пол	Ж	(м / ж)
Дата рождения		"20" МАРТА 1971 года
Место рождения:
	город (село, дер., ...)			УСТЬ - НЕРА
	район			ОЙМЯКОНСКИЙ
	область			ЯКУТСКАЯ АССР
	(край, респ., ...)
	страна

Данные, действительные в настоящее время (указать только изменившиеся данные)
Фамилия	ПЕТРЕНКО
Имя
Отчество
Пол		(м / ж)
Дата рождения		"__" _____________ ____ года
Место рождения:
	город (село, дер., ...)
	район
	область
	(край, респ., ...)
	страна
Гражданство
Адрес постоянного места жительства
Адрес		индекс	144007	адрес	МОСКОВСКАЯ ОБЛ,
регистрации		ЭЛЕКТРОСТАЛЬ Г, МИРА УЛ,
		Д 20, КВ 12
Адрес места		индекс		адрес
жительства
фактический
		(заполнять при отличии от адреса регистрации)
Телефоны		3-61-90
		(домашний и / или рабочий)
Документ, удостоверяющий личность
Вид документа		ПАСПОРТ РОССИИ
		(указать название документа: паспорт, удостоверение личности и др.)
Серия, номер		33 99 45060
Дата выдачи		"20" ИЮЛЯ 2000 года
Кем выдан		36 ОМ Г МОСКВЫ



Дата заполнения				Личная подпись
"10" АВГУСТА 2000 года				застрахованного лица		Петренко


Заполняется страхователем (работодателем).

Заверяю, что застрахованное лицо имело страховое свидетельство государственного пенсионного страхования
со страховым номером 123 - 123 - 123 44, на основании которого сведения о его стаже и заработке
представлялись / будут представлены в ПФР.
(ненужное зачеркнуть)

Наименование должности руководителя				Подпись		Расшифровка подписи
Директор				Гусев		Гусев В.В.
Дата	10 августа 2001

ЛИСТОК ИСПРАВЛЕНИЙ (Форма АДВ-9)

Форма АДВ-9				Код по ОКУД

ЛИСТОК ИСПРАВЛЕНИЙ

Наименование ошибочного документа:

[ Х ]	Страховое свидетельство

[ ]	Запрос об уточнении сведений

[ ]	Отказ в выдаче документа


Ф.И.О. застрахованного лица, содержащиеся в ошибочном документе			КОРОЛЕВА
			фамилия
			ИНЕСА
			имя
			МАТВЕЕВНА
			отчество


Страховой номер, содержащийся в ошибочном документе			123 - 456 - 789 56
Страховой номер, содержащийся в ошибочном документе			123 - 456 - 789 56

Заполняется печатными буквами.


Листок исправлений заполнил страхователь			(работодатель) / застрахованное лицо
			(ненужное зачеркнуть)

Причина возврата документа		НЕПРАВИЛЬНО УКАЗАНО ИМЯ
Причина возврата документа
Правильные данные:
Фамилия
Имя	ИНЕССА
Отчество
Пол		(м / ж)
Дата рождения		"__" _____________ ____ года
Место рождения:
	город (село, дер., ...)
	район
	область
	(край, респ., ...)
	страна
Документ, удостоверяющий личность
Вид документа		ПАСПОРТ
		(указать название документа: паспорт, удостоверение личности и др.)
Серия, номер		XII-МЮ		60127
Дата выдачи		"20" МАРТА 1996 года
Кем выдан		36 ОМ Г МОСКВЫ



Дата заполнения			Личная подпись
"20" МАЯ 1999 года			застрахованного лица		Королева


Подлежит возврату в территориальный орган ПФР

ЗАПРОС ОБ УТОЧНЕНИИ СВЕДЕНИЙ (Форма АДИ-2)

Форма АДИ-2					Код по ОКУД

ЗАПРОС ОБ УТОЧНЕНИИ СВЕДЕНИЙ

Уважаемый(ая)	ЛОБАНОВА ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА!
	(фамилия, имя, отчество)
"12" января 1996 года			Вы представили в ПФР форму
"Анкета застрахованного лица" (АДВ-1).
(код и наименование формы)
В числе зарегистрированных в системе государственного пенсионного страхования Застрахованных лиц есть человек с теми же, что и у Вас, анкетными данными:

Фамилия	ЛОБАНОВА
Имя	ЕЛЕНА
Отчество	ВЛАДИМИРОВНА
Пол	Ж	(м / ж)
Дата рождения		"25" октября 1955 года
Место рождения:
	город (село, дер., ...)			ХМЕЛЬНИЦКИЙ
	район
	область
	(край, респ., ...)
	страна
Документ, удостоверяющий личность
Вид документа		ПАСПОРТ
		(указать название документа: паспорт, удостоверение личности и др.)
Серия, номер		XII-МЮ			601275
Дата выдачи		"20" ИЮНЯ 1996 года

Для принятия решения просим Вас проверить правильность указанных выше данных и сообщить, представлялась ли на Вас ранее Анкета застрахованного лица следующими организациями:
N п/п	Дата заполнения формы		Реквизиты страхователя (работодателя) или органа ПФР, принявшего форму			Заполняется застрахованным лицом Форму представлял варианты ответов: да / нет
1	11 января 1996		ОПФР по г. Санкт - Петербургу г. Кронштадт
2	01 февраля 1996		060-065-012345 АО "ОЧИР"

Дата заполнения				Личная подпись
"12" МАРТА 1996 года				застрахованного лица		Лобанова

Исходящий номер СПУ:		060-055; 1996/435

Форма АДИ-2					Код по ОКУД

ЗАПРОС ОБ УТОЧНЕНИИ СВЕДЕНИЙ

Уважаемый(ая)	ЛОБАНОВА ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА!
	(фамилия, имя, отчество)
"12" января 1996 года			Вы представили в ПФР форму
"Анкета застрахованного лица" (АДВ-1).
(код и наименование формы)
В числе зарегистрированных в системе государственного пенсионного страхования Застрахованных лиц есть человек с теми же, что и у Вас, анкетными данными:

Фамилия	ЛОБАНОВА
Имя	ЕЛЕНА
Отчество	ВЛАДИМИРОВНА
Пол	Ж	(м / ж)
Дата рождения		"25" октября 1955 года
Место рождения:
	город (село, дер., ...)			ХМЕЛЬНИЦКИЙ
	район
	область
	(край, респ., ...)
	страна
Документ, удостоверяющий личность
Вид документа		ПАСПОРТ
		(указать название документа: паспорт, удостоверение личности и др.)
Серия, номер		XII-МЮ			601275
Дата выдачи		"20" ИЮНЯ 1996 года

Для принятия решения просим Вас проверить правильность указанных выше данных и сообщить, представлялась ли на Вас ранее Анкета застрахованного лица следующими организациями:
N п/п	Дата заполнения формы		Реквизиты страхователя (работодателя) или органа ПФР, принявшего форму			Заполняется застрахованным лицом Форму представлял варианты ответов: да / нет
1	11 января 1996		ОПФР по г. Санкт - Петербургу г. Кронштадт
2	01 февраля 1996		060-065-012345 АО "ОЧИР"

Дата заполнения				Личная подпись
"17" МАРТА 1996 года				застрахованного лица		Лобанова

Исходящий номер СПУ:		060-055; 1996/435

СВЕДЕНИЯ О СМЕРТИ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА (Форма АДВ-8)

Форма АДВ-8					Код по ОКУД

СВЕДЕНИЯ О СМЕРТИ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА

Наименование органа записи актов гражданского состояния					ОТДЕЛ
	ЗАГС Г ЭЛЕКТРОСТАЛЬ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ


Основные сведения об умершем застрахованном лице

Фамилия	СЕРГЕЕВ
Имя	АЛЕКСАНДР
Отчество	АНДРЕЕВИЧ
Пол	М	(м / ж)
Дата рождения		"10" МАЯ 1950 года
Дата смерти		"25" ДЕКАБРЯ 2001 года
Место рождения:
	город (село, дер., ...)			ЭЛЕКТРОСТАЛЬ
	район
	субъект РФ (обл., край,			МОСКОВСКАЯ ОБЛАСТЬ
	респ., ...)
	государство (страна)
Запись акта о смерти N		13559
от "26" ДЕКАБРЯ 2001 года


Заполняется при наличии соответствующих документов

Документ, удостоверяющий личность
Вид документа		ПАСПОРТ
		(указать название документа: паспорт, удостоверение личности и др.)
Серия, номер		XII-ИК			735247
Дата выдачи		"20" ИЮНЯ 1967 года
Кем выдан		ГОМ ОВД ГОРИСПОЛКОМА
		Г ЭЛЕКТРОСТАЛЬ
Адрес		индекс	111234	адрес	СИРЕНЕВАЯ УЛ,
последнего		Д 25
постоянного
места жительства
Где работал умерший


Заполняется территориальным органом ПФР

Страховой номер		123 - 123 - 123 44
Дата регистрации		"15" МАЯ 1997 года

Специалист				Подпись		Расшифровка подписи

Руководитель органа записи актов
гражданского состояния				Подпись		Расшифровка подписи

Дата				М.П.

ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ, ПЕРЕДАВАЕМЫХ РАБОТОДАТЕЛЕМ В ПФР (Форма АДВ-6)

Форма АДВ-6			Код по ОКУД			Код по ОКПО

Опись документов, передаваемых работодателем в ПФР

Реквизиты работодателя, передающего документы:
Регистрационный номер ПФР			123 - 456 - 023456
ИНН	232134879355		КПП	123540013
Наименование организации			ЦНИИТМАШ
(краткое)
Отчетный период:	I [ Х ]	II [ Х ]	III [ ]	IV [ ]	квартал	2001	года


Примечания:

Наименование входящего документа	Количество документов данного наименования в пачке
Анкета застрахованного лица (АДВ-1)
Заявление об обмене страхового свидетельства (АДВ-2)
Заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства (АДВ-3)
Индивидуальные сведения о трудовом стаже, заработке (вознаграждении), доходе и начисленных взносах в ПФР (СЗВ-1 или СЗВ-3)	200
Сводная ведомость форм документов СЗВ-3, передаваемых работодателем в ПФР (АДВ-10)

Итого документов всех наименований:	200

Заполняется для пачки документов, сопровождаемой машинным носителем информации (дискетой):
Номер пачки документов, присвоенный работодателем	6
Номер регистрации пачки в территориальном органе ПФР	1234	/	2001
	номер		год

Заполняется для пачки документов, содержащей "Индивидуальные сведения о трудовом стаже, заработке (вознаграждении), доходе и начисленных взносах в ПФР застрахованного лица":

Сведения о заработке (вознаграждении) и доходе за отчетный период, учитываемые при назначении пенсии (итого по пачке документов)

Всего начислено	в том числе пособия по временной нетрудоспособности и стипендии
60 000 000	20 000 000

Исполнитель		Подпись	Расшифровка подписи
Ведущий специалист отдела кадров		Кузякина	Кузякина С.В.
Наименование должности руководителя		Подпись	Расшифровка подписи
Директор		Аленков	Аленков А.Ю.
Дата	01 июля 2001 года	М.П.

ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ, ПЕРЕДАВАЕМЫХ СТРАХОВАТЕЛЕМ В ПФР (Форма АДВ-6-1)

Форма АДВ-6-1		Код по ОКУД		Код по ОКПО

Опись документов, передаваемых страхователем в ПФР

Реквизиты страхователя, передающего документы:
Регистрационный номер ПФР		123 - 456 - 023456
ИНН	232134879355	КПП	123540013
Наименование организации (краткое)			ЦНИИТМАШ
Примечания:

Наименование входящего документа		Количество документов в пачке
Анкета застрахованного лица (АДВ-1)
Заявление об обмене страхового свидетельства (АДВ-2)
Заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства (АДВ-3)
Сведения о трудовом стаже застрахованного лица за период до регистрации в системе обязательного пенсионного страхования (СЗВ-К)
для индивидуальных сведений до 2002 года
Индивидуальные сведения о трудовом стаже, заработке (вознаграждении), доходе и начисленных взносах в ПФР (СЗВ-1 или СЗВ-3)
Сводная ведомость форм документов СЗВ-3, передаваемых работодателем в ПФР (АДВ-10)
для индивидуальных сведений, начиная с 2002 года
Наименование входящего документа	Количество документов в пачке		Число застрахованных лиц, представленных в пачке
Индивидуальные сведения о страховом стаже и начисленных страховых взносах на обязательное пенсионное страхование застрахованного лица (СЗВ-4-1 или СЗВ-4-2)	2		12

Заполняется для пачки документов, сопровождаемой машинным носителем информации (дискетой):
Номер пачки документов, присвоенный работодателем
Номер регистрации пачки в территориальном органе ПФР		/
	номер		год

Заполняется для пачки документов, содержащей "Индивидуальные сведения о страховом стаже и начисленных страховых взносах на обязательное пенсионное страхование застрахованного лица" (СЗВ-4-1 или СЗВ-4-2):

Расчетный период:		2003	год	Тип сведений
Код категории застрахованного лица		НР		[ Х ] исходные		[ ] назначение пенсии
Код дополнительного тарифа
Территориальные условия				Вид корректировки
				[ ] корректирующие			[ ] отменяющие

Сведения о суммах начисленных страховых взносов (итого по пачке документов)
на страховую часть трудовой пенсии	на накопительную часть трудовой пенсии				по дополнительному тарифу
118800	32400

Заполняется для пачки документов, содержащей формы "Индивидуальные сведения" СЗВ-1 или СЗВ-3:

Отчетный период:	I [ ]	II [ ]	III [ ]	IV [ ]	квартал	года

Сведения о заработке (вознаграждении) и доходе за отчетный период, учитываемые при назначении пенсии (итого по пачке документов)

Всего начислено					в том числе пособия по временной нетрудоспособности и стипендии

Исполнитель	Подпись	Расшифровка подписи
Ведущий специалист отдела кадров	Кузякина	Кузякина С.В.
Наименование должности руководителя	Подпись	Расшифровка подписи
Директор	Аленков	Аленков А.Ю.
Дата	М.П.

СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ВЕДОМОСТЬ (Форма АДИ-5)

Подлежит возврату в территориальный орган ПФР

Форма АДИ-5		Код по ОКУД	Код по ОКПО

СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ВЕДОМОСТЬ

Реквизиты страхователя (работодателя), которому передаются документы:
Регистрационный номер ПФР		123-456-023456
Наименование (краткое)		"ЦНИИТМАШ"
Реквизиты пачки документов, переданной страхователем (работодателем) в ПФР:		060-055; 2001/102
Дата приема	"03" августа 2001 года


Примечания:
Исходящий номер СПУ		060-055; 2001/435
Количество документов в пачке, исключая опись		003
Количество страниц описи		001

Перечень передаваемых документов

N п/п	Страховой номер	Ф.И.О. застрахованного лица	Наименование исходящего документа	Дата получения	Подпись получателя	Дополнительные сведения
	113-313-444 56	Иванов А.П.	Страховое свидетельство
	113-398-765 56	Маков И.П.	Страховое свидетельство
		Петров П.А.	Запрос об уточнении св-й
	112-233-445 00	Сидоров Т.Т.	Отказ в выдаче документа

Исполнитель	Подпись	Расшифровка подписи

Наименование должности руководителя	Подпись	Расшифровка подписи

Дата	М.П.

Подлежит возврату в территориальный орган ПФР

Форма АДИ-5		Код по ОКУД	Код по ОКПО

СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ВЕДОМОСТЬ

Реквизиты страхователя (работодателя), которому передаются документы:
Регистрационный номер ПФР		123-456-023456
Наименование (краткое)		"ЦНИИТМАШ"
Реквизиты пачки документов, переданной страхователем (работодателем) в ПФР:		060-055; 2001/102
Дата приема	"03" августа 2001 года


Примечания:
Исходящий номер СПУ		060-055; 2001/435
Количество документов в пачке, исключая опись		004
Количество страниц описи		001

Перечень передаваемых документов

N п/п	Страховой номер	Ф.И.О. застрахованного лица	Наименование исходящего документа	Дата получения	Подпись получателя	Дополнительные сведения
	113-313-444 56	Иванов А.П.	Страховое свидетельство	01.09.2001	Иванов
	113-398-765 56	Маков И.П.	Страховое свидетельство	02.09.2001	Маков
		Петров П.А.	Запрос об уточнении св-й			уволен
	112-233-445 00	Сидоров Т.Т.	Отказ в выдаче документа			оставлен

Исполнитель	Подпись	Расшифровка подписи
Ведущий специалист отдела кадров	Кузякина	Кузякина С.В.
Наименование должности руководителя	Подпись	Расшифровка подписи
Директор	Аленков	Аленков А.Ю.
Дата	М.П.

ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О ТРУДОВОМ СТАЖЕ, ЗАРАБОТКЕ (ВОЗНАГРАЖДЕНИИ), ДОХОДЕ И НАЧИСЛЕННЫХ СТРАХОВЫХ ВЗНОСАХ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА (Форма СЗВ-1)

Форма СЗВ-1					Код по ОКУД

ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ о трудовом стаже, заработке (вознаграждении), доходе и начисленных страховых взносах застрахованного лица

Страховой номер	101 - 101 - 101 99					Тип формы

Фамилия	ЖУКОВА					[ Х ] исходная
Имя	НИНА					[ ] корректирующая
Отчество	ПЕТРОВНА					[ ] отменяющая
Отчетный период:	1	квартал	1997	года		[ ] отменяющая
						[ ] назначение пенсии

Сведения о работодателе
Регистрационный номер ПФР			060 - 055 - 001011

Наименование	АО "СВЕТЛЫЙ ПУТЬ"

Категория плательщика страховых взносов:		код	НР	наименование	НАЕМ / РАБ
Сумма начисленных страховых взносов:
уплачиваемых работодателем			252000
уплачиваемых из заработка застрахованного лица			9000

Сведения о заработке (вознаграждении), доходе за отчетный период

Месяц	Общие начисления, учитываемые при назначении пенсии
Месяц	всего	в том числе по больничным листкам (листкам нетрудоспособности) и стипендии
Январь	330 000
Февраль	270 000	30 000
Март	330 000
Апрель
Май
Июнь
Июль
Август
Сентябрь
Октябрь
Ноябрь
Декабрь
Итого	960 000	30 000

Номер договора
Дата заключения	"__" _____________ _____ года
Вид выплаты

Стаж работы за отчетный период

N п/п	Начало периода (дд. мм. гггг)	Конец периода (дд. мм. гггг)	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	Исчисляемый трудовой стаж		Выслуга лет
N п/п	Начало периода (дд. мм. гггг)	Конец периода (дд. мм. гггг)	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	основание (код)	дополнительные сведения	основание (код)	дополнительные сведения
1.	01.01.1997	31.03.1997		ЗП12А		1 м 6 дн
				12418000-17541

Наименование должности руководителя		Подпись	Расшифровка подписи
Директор		Аленков	Аленков А.Ю.
Дата	17 апреля 1997 года	М.П.

ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О ТРУДОВОМ СТАЖЕ, ЗАРАБОТКЕ (ВОЗНАГРАЖДЕНИИ), ДОХОДЕ И НАЧИСЛЕННЫХ ВЗНОСАХ В ПФР ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА (Форма СЗВ-3)

Форма СЗВ-3					Код по ОКУД

ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
о трудовом стаже, заработке (вознаграждении), доходе и начисленных взносах в ПФР застрахованного лица

Страховой номер	101 - 101 - 101 99					Тип формы

Фамилия	ПОПОВ					[ Х ] исходная
Имя	АНДРЕЙ					[ ] корректирующая
Отчество	НИКОЛАЕВИЧ					[ ] отменяющая
Отчетный период:	I [ ] II [ ]	III [ Х ] IV [ ]	квартал	2001	года	[ ] отменяющая
						[ ] назначение пенсии

Сведения о плательщике взносов в ПФР:	ИНН	457943211091	КПП	100345789

Регистрационный номер ПФР	087 - 003 - 000123

Наименование организации	ЦКБ
(краткое)

Сведения о застрахованном лице:
Код категории застрахованного лица	НР
Код дополнительного тарифа
Сумма налогооблагаемого заработка (вознаграждения) и дохода с начала года начала			60000
Сумма начисленного взноса в ПФР с начала года			16800

Сведения о заработке (вознаграждении) и доходе застрахованного лица за отчетный период, учитываемые при назначении пенсии

Месяц	Всего начислено	В том числе пособие по временной нетрудоспособности, стипендия
Январь
Февраль
Март
Апрель
Май
Июнь
Июль	5 000
Август	5 000
Сентябрь	5 000
Октябрь
Ноябрь
Декабрь
Итого за отчетный период	15 000

Номер договора
Дата заключения	"__" _________ ____ года
Вид выплаты

Стаж работы за отчетный период

N п/п	Начало периода (дд. мм. гггг)	Конец периода (дд. мм. гггг)	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	Исчисляемый трудовой стаж		Выслуга лет
N п/п	Начало периода (дд. мм. гггг)	Конец периода (дд. мм. гггг)	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	основание (код)	дополнительные сведения	основание (код)	дополнительные сведения
	01.07.2001	30.09.2001					ХИРУРГД	1,00

Наименование должности руководителя		Подпись	Расшифровка подписи
Заведующий ЦКБ		Петров	Петров И.И.
Дата	10 октября 2001 года	М.П.

ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О СТРАХОВОМ СТАЖЕ И НАЧИСЛЕННЫХ СТРАХОВЫХ ВЗНОСАХ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ ПЕНСИОННОЕ СТРАХОВАНИЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА (Форма СЗВ-4-1)

Форма СЗВ-4-1				Код по ОКУД

ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
о страховом стаже и начисленных страховых взносах на обязательное пенсионное страхование застрахованного лица

Сведения о страхователе:
Регистрационный номер ПФР			087 - 003 - 000123
Наименование (краткое)			ЦКБ
Расчетный период:	2003	год

Сведения за расчетный период о застрахованном лице:

Страховой номер	Фамилия, Имя, Отчество	Сумма начисленных страховых взносов	Период работы
Адрес для направления информации о состоянии индивидуального лицевого счета		на страховую часть трудовой пенсии	по временной нетрудоспособности (мес. дн.)
		на накопительную часть трудовой пенсии	по временной нетрудоспособности (мес. дн.)
		по дополнительному тарифу	отпуск без сохранения заработной платы (мес. дн.)
101-101-101 99	ПОПОВ ПАВЕЛ БОРИСОВИЧ	9900
109457, МОСКВА Г, ЗЕЛЕНОДОЛЬСКАЯ УЛ, Д. 28, КОРП. 1, КВ. 42		2700

Стаж работы за расчетный период

N п/п	Начало периода (дд. мм. гггг)	Конец периода (дд. мм. гггг)	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	Исчисляемый трудовой стаж		Выслуга лет
N п/п	Начало периода (дд. мм. гггг)	Конец периода (дд. мм. гггг)	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	основание (код)	дополнительные сведения	основание (код)	дополнительные сведения
	01.01.2003	31.12.2003					28-ГДХР	1,00

Наименование должности руководителя	Подпись	Расшифровка подписи
Заведующий ЦКБ	Петров	Петров И.И.
Дата	М.П.

ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О СТРАХОВОМ СТАЖЕ И НАЧИСЛЕННЫХ СТРАХОВЫХ ВЗНОСАХ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ ПЕНСИОННОЕ СТРАХОВАНИЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА (СПИСОЧНАЯ ФОРМА) (Форма СЗВ-4-2)

Форма СЗВ-4-2				Код по ОКУД

ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
о страховом стаже и начисленных страховых взносах на обязательное пенсионное страхование застрахованного лица (списочная форма)

Сведения о страхователе:
Регистрационный номер ПФР			060 - 055 - 001011
Наименование (краткое)			АО "СВЕТЛЫЙ ПУТЬ"
Расчетный период:	2003	год

Сведения за расчетный период о застрахованных лицах:

Страховой номер	Фамилия, Имя, Отчество	Сумма начисленных страховых взносов	Период работы
Адрес для направления информации о состоянии индивидуального лицевого счета		на страховую часть трудовой пенсии	с (дд. мм. гггг)	по (дд. мм. гггг)
		на накопительную часть трудовой пенсии	по временной нетрудоспособности (мес. дн.)
		по дополнительному тарифу	отпуск без сохранения заработной платы (мес. дн.)
001-035-820 70	ГЕККЕР ВЛАДИМИР БОРИСОВИЧ	9900	01.01.2003	31.12.2003
		2700

001-034-301 48	ПАХЧАНЯН АРАМ БЕНГУРОВИЧ	9350	01.01.2003	31.12.2003
		2550

001-172-649 91	КОМАРОВА ИРИНА ВАСИЛЬЕВНА	11000	01.01.2003	31.12.2003
111234, МОСКВА Г, МАРШАЛА ЖУКОВА УЛ, Д. 12, КВ. 68		3000	0 мес. 18 дн.

001-034-329 60	ШАРАПОВА МАРИНА ЮРЬЕВНА	6600	01.01.2003	31.12.2003
		1800
			1 мес. 15 дн.
004-510-565 95	БАШЕНДЖИЕВ ОЧИР ВЛАДИМИРОВИЧ	9900	01.01.2003	31.12.2003
		2700

Наименование должности руководителя	Подпись	Расшифровка подписи
Директор	Аленков	Аленков А.Ю.
Дата	М.П.

СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ СЗВ-3, ПЕРЕДАВАЕМЫХ РАБОТОДАТЕЛЕМ В ПФР (Форма АДВ-10)

Форма АДВ-10			Код по ОКУД			Код по ОКПО

СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ форм документов СЗВ-3, передаваемых работодателем в ПФР

Реквизиты работодателя, передающего документы:

Регистрационный номер ПФР			087 - 001 - 000123

ИНН	457943211091		КПП	100345789

Наименование организации			ЦКБ
(краткое)

Отчетный период:	I [ Х ]	II [ Х ]	III [ Х ]	IV [ ]	квартал	2001	года


Количество пачек с исходными документами СЗВ-3:				1
Количество исходных документов СЗВ-3:			200
Задолженность по уплате взносов в ПФР
на конец отчетного периода:


Сведения о заработке (вознаграждении) и доходе, учитываемые при назначении пенсии для категории
застрахованного лица:	НР

Месяц	По категории застрахованного лица		Справочно (в целом по организации)
Месяц	Заработок (вознаграждение), доход	в т.ч. пособие по временной нетрудоспособности, стипендия	Средняя численность работников (застрахованных лиц)	Признак тарифа	Начислено взносов в ПФР	Перечислено взносов в ПФР
январь	1 000 000		200	Р	280 000	280 000
февраль	990 000		198	Р	557 200	557 200
март	500 000		200	М	697 200	697 200
апрель	620 000		202	М	870 800	870 800
май	1 500 000	50 000	205	Р	1 150 800	1 150 800
июнь	1 010 000	10 000	200	Р	1 430 800	1 430 800
июль	1 030 000	30 000	200	Р	1 710 800	1 710 800
август	990 000		198	Р	1 988 000	1 988 000
сентябрь	1 005 000		201	Р	2 269 400	2 269 400
октябрь
ноябрь
декабрь
Итого:	8 645 000	80 000	х	х	2 269 400	2 269 400

Наименование должности руководителя		Подпись	Расшифровка подписи
Заведующий ЦКБ		Петров	Петров И.И.
Дата	10 октября 2001 года	М.П.

Форма АДВ-10			Код по ОКУД			Код по ОКПО

СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ форм документов СЗВ-3, передаваемых работодателем в ПФР <*>

Реквизиты работодателя, передающего документы:

Регистрационный номер ПФР			087 - 001 - 000323

ИНН	457953255093		КПП	100356786

Наименование организации			ЗАО ЭОС
(краткое)

Отчетный период:	I [ Х ]	II [ Х ]	III [ Х ]	IV [ ]	квартал	2001	года


Количество пачек с исходными документами СЗВ-3:				1
Количество исходных документов СЗВ-3:			200
Задолженность по уплате взносов в ПФР
на конец отчетного периода:


Сведения о заработке (вознаграждении) и доходе, учитываемые при назначении пенсии для категории
застрахованного лица:	НР

Месяц	По категории застрахованного лица		Справочно (в целом по организации)
Месяц	Заработок (вознаграждение), доход	в т.ч. пособие по временной нетрудоспособности, стипендия	Средняя численность работников (застрахованных лиц)	Признак тарифа	Начислено взносов в ПФР	Перечислено взносов в ПФР
январь	0	0	0		0	0
февраль	0	0	0		0	0
март	0	0	0		0	0
апрель	1 000 000		200	М	280 000	280 000
май	1 500 000	50 000	205	М	686 000	600 000
июнь	1 010 000	10 000	200	М	966 000	966 000
июль	1 030 000	30 000	200	Р	1 246 000	1 246 000
август	990 000		198	Р	1 523 200	1 246 000
сентябрь	1 005 000		201	Р	1 804 600	1 804 600
октябрь
ноябрь
декабрь
Итого:	6 535 000	80 000	х	х	1 804 000	1 804 000

Наименование должности руководителя		Подпись	Расшифровка подписи
Генеральный директор		Сидоров	Сидоров И.И.
Дата	15 октября 2001 года	М.П.

<*> Организация начала свою деятельность в апреле 2001 года и приобрела право на применение регрессивной шкалы в течение второго квартала 2001 года.

ВЕДОМОСТЬ УПЛАТЫ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ ПЕНСИОННОЕ СТРАХОВАНИЕ (Форма АДВ-11)

Форма АДВ-11			Код по ОКУД			Код по ОКПО

ВЕДОМОСТЬ УПЛАТЫ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ ПЕНСИОННОЕ СТРАХОВАНИЕ

Реквизиты страхователя (работодателя), передающего документы:

Регистрационный номер ПФР			060 - 055 - 001011

ИНН	501234567890		КПП

Наименование организации			АО "СВЕТЛЫЙ ПУТЬ"
(краткое)

Расчетный период:	2004	год

Ведомость составлена по состоянию на дату:			"31" декабря 2004 года


Количество пачек с документами СЗВ-4-1 и СЗВ-4-2:				1
Число застрахованных лиц, представленных в формах СЗВ-4-1 и СЗВ-4-2:					49
Код основного тарифа:		НР
Код дополнительного тарифа:

Задолженность по уплате страховых взносов на начало расчетного периода:
Год	На страховую часть трудовой пенсии	На накопительную часть трудовой пенсии	По дополнительному тарифу
2002	20 000,00 руб.	0,00 руб.
2003	160 000,00 руб.	12 244,00 руб.
Итого:	180 000,00 руб.	12 244,00 руб.
Начислено страховых взносов за расчетный период:
Признак тарифа	На страховую часть трудовой пенсии	На накопительную часть трудовой пенсии	По дополнительному тарифу
Р	1 420 000,00 руб.	440 540,00 руб.
Уплачено страховых взносов в расчетном периоде:
За год	На страховую часть трудовой пенсии	На накопительную часть трудовой пенсии	По дополнительному тарифу
2002	20 000,00 руб.	0,00 руб.
2003	140 000,00 руб.	12 244,00 руб.
2004	1 220 000,00 руб.	380 600,00 руб.
Итого:	1 380 000,00 руб.	392 844,00 руб.
Задолженность по уплате страховых взносов на конец расчетного периода:
Год	На страховую часть трудовой пенсии	На накопительную часть трудовой пенсии	По дополнительному тарифу
2003	20 000,00 руб.	0,00 руб.
2004	200 000,00 руб.	59 940,00 руб.
Итого:	220 000,00 руб.	59 940,00 руб.


Главный бухгалтер		Подпись	Расшифровка подписи
		Лейпцид	Лейпцид А.Г.

Наименование должности руководителя		Подпись	Расшифровка подписи
Директор		Аленков	Аленков А.Ю.
Дата	17 января 2004 года	М.П.

ЗАПРОС ОРГАНА, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕГО ПЕНСИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ, О ПРЕДСТАВЛЕНИИ ВЫПИСКИ ИЗ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ЛИЦЕВОГО СЧЕТА ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА (Форма СЗВ-2а)

Форма СЗВ-2а		Код по ОКУД		Код по ОКПО

ЗАПРОС ОРГАНА, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕГО ПЕНСИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ, о представлении выписки из индивидуального лицевого счета застрахованного лица

Реквизиты органа, осуществляющего пенсионное обеспечение:

Регистрационный номер ПФР		060 - 001 - 123487

ИНН	670753111345	КПП	544478151

Наименование организации		ПЕНСИОННОЕ УПРАВЛЕНИЕ ПО
(краткое)		Г ДУБНЕ


Примечания:

Просим представить выписки из индивидуальных лицевых счетов застрахованных лиц, перечисленных в списке:

N п/п	Фамилия, имя, отчество застрахованного лица	Страховой номер индивидуального лицевого счета	Предположительная дата установления пенсии	Номер заявления по журналу регистрации
1.	ИВАНОВ	113 - 313 - 444 56	12.10.2003	2003/11
	ВИКТОР
	СТЕПАНОВИЧ

2.	ФЕДОРОВ	113 - 398 - 765 56	12.11.2003	2003/15
	ЮРИЙ
	АЛЕКСЕЕВИЧ

3.	СИДОРЕНКО	112 - 233 - 445 00	25.09.2003	2003/21
	ОКСАНА
	ЯКОВЛЕВНА

Общее число застрахованных лиц в запросе:			3

Количество листов в запросе:		1

Исполнитель			Подпись	Расшифровка подписи
Ведущий специалист			Глущенко	Глущенко Н.Н.
Наименование должности руководителя			Подпись	Расшифровка подписи
Начальник Управления			Марчук	Марчук С.А.
Дата	10 ноября 2001 года		М.П.

ЗАПРОС ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА О ПРЕДСТАВЛЕНИИ ВЫПИСКИ ИЗ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ЛИЦЕВОГО СЧЕТА (Форма СЗВ-2б)

Форма СЗВ-2б		Код по ОКУД			Код по ОКПО

ЗАПРОС ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА о представлении выписки из индивидуального лицевого счета

Прошу представить выписку из моего индивидуального лицевого счета

Страховой номер		101 - 101 - 101 99
Ф.И.О., указанные в страховом свидетельстве
Фамилия	ЗУБКОВ
Имя	ОЛЕГ
Отчество	АНАТОЛЬЕВИЧ

Адрес места		индекс	111222	адрес	МОСКОВСКАЯ
жительства		ОБЛ Г ДУБНА УЛ ТВЕРСКАЯ
фактический		Д 15 КВ 28


Дата заполнения				Личная подпись
"15" НОЯБРЯ 2001 года				застрахованного лица		Зубков

СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ВЕДОМОСТЬ ДЛЯ ОРГАНОВ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ ПЕНСИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ (Форма СЗИ-3)

Подлежит возврату в территориальный орган ПФР

Форма СЗИ-3			Код по ОКУД			Код по ОКПО

СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ВЕДОМОСТЬ для органов, осуществляющих пенсионное обеспечение

Реквизиты органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, которому передаются документы:

Регистрационный номер в ПФР
как плательщика страховых взносов			060 - 001 - 123487

Наименование (краткое)			ПЕНСИОННОЕ УПРАВЛЕНИЕ ПО Г. ДУБНЕ

Реквизиты запроса, переданного органом,
осуществляющим пенсионное обеспечение:			2001/41

Дата приема		20 ноября 2001


Исходящий номер СПУ:			060-002 2001/130

Дата заполнения:			25 ноября 2001 года

Количество:
		всего документов			9
		листов сопроводительной ведомости			1

N п/п	Страховой номер индивидуального лицевого счета	Ф.И.О. застрахованного лица	Наименование исходящего документа	Дата назначения, перерасчета (отказа) пенсии	Размер назначенной пенсии			Основание назначения, перерасчета (отказа) пенсии
N п/п	Страховой номер индивидуального лицевого счета	Ф.И.О. застрахованного лица	Наименование исходящего документа	Дата назначения, перерасчета (отказа) пенсии	Базовая (социальная)	Страховая	Накопительная	Основание назначения, перерасчета (отказа) пенсии
1.	113-313-444 56	Иванов В.С.	выписка из л/с	25 ноября 2001 г.	450,00	250,00		ЗПII
2.	113-998-765 56	Федоров Ю.А.	выписка из л/с	24 ноября 2001 г.	450,00	400,00		ЗПII
3.	112-233-445 00	Сидоренко О.Я.	выписка из л/с	25 ноября 2001 г.	450,00	650,00		ЗПII-ИК



Наименование должности руководителя				Подпись		Расшифровка подписи
территориального органа ПФР
Начальник Управления				Толубеева		Толубеева К.М.
Дата	5 января 2002 года			М.П.

Наименование должности руководителя				Подпись		Расшифровка подписи
органа, осуществляющего пенсионное обеспечение
Начальник Пенсионного управления				Петрова		Петрова С.В.

Дата	25 ноября 2001 года			М.П.

ВЫПИСКА ИЗ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ЛИЦЕВОГО СЧЕТА ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА (Форма СЗИ-4)

Форма СЗИ-4			Код по ОКУД			Код по ОКПО

ВЫПИСКА ИЗ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ЛИЦЕВОГО СЧЕТА ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА

Реквизиты запроса, на основании которого сформирована Выписка:

Входящий номер			87-001 2002/124

Дата приема		"20" марта 2002 года

Исходящий номер СПУ		87-1 2002/469


Сведения о застрахованном лице:


Страховой номер
индивидуального лицевого счета:		101-101-101 99
Фамилия	ПОПОВ
Имя	АНДРЕЙ
Отчество	НИКОЛАЕВИЧ
Пол	М	(м / ж)
Дата рождения		"15" марта 1950 года
Место рождения:
	город (село, дер., ...)			Г.МОСКВА
	район
	область
	(край, респ., ...)
	страна
Сведения о плательщиках взносов в ПФР и о представленных ими документах, на основании которых сформирован
индивидуальный лицевой счет:

Плательщик взносов в ПФР					Документ
Регистрационный номер ПФР	Наименование		Организационно - правовая форма		Системный номер		Отчетный период
087-003-000123	ЦКБ		Муниципальное предприятие		87-020 1999/94		Годовая 1999 год
087-003-000123	ЦКБ		Муниципальное предприятие		87-150 2000/88		Годовая 2000 год
087-003-000123	ЦКБ		Муниципальное предприятие		87-220 2001/99		Годовая 2001 год
087-003-000123	ЦКБ		Муниципальное предприятие		87-025 2002/44		Годовая 2002 год
087-004-000429	Поликлиника N 59		Муниципальное предприятие		87-030 2002/94		Годовая 2002 год

Сведения о заработке (вознаграждении), доходе, учитываемые при назначении трудовой пенсии:

Код категории застрахованного		Код категории застрахованного		Код категории застрахованного
лица	HP	лица	HP	лица	HP

Системный номер		Системный номер		Системный номер
документа	87-020 1999/94	документа	87-150 2000/88	документа	87-220 2001/99

Год	1999	Год	2000	Год	2001


Сумма (руб.)	35500,00	Сумма (руб.)	35400,00	Сумма (руб.)	79400,00
январь	2500,00	январь	3000,00	январь	6000,00
февраль	3000,00	февраль	3000,00	февраль	6000,00
март	5500,00	март	3000,00	март	6000,00
апрель	2200,00	апрель	4500,00	апрель	7500,00
май	3800,00	май	3000,00	май	6000,00
июнь	2500,00	июнь	2400,00	июнь	8400,00
июль	2500,00	июль	4000,00	июль	8000,00
август	2500,00	август	3000,00	август	6000,00
сентябрь	3000,00	сентябрь	3500,00	сентябрь	7500,00
октябрь	2500,00	октябрь	3000,00	октябрь	6000,00
ноябрь	2500,00	ноябрь	3000,00	ноябрь	6000,00
декабрь	3000,00	декабрь	3000,00	декабрь	6000,00


Код категории застрахованного		Код категории застрахованного		Код категории застрахованного
лица	HP	лица	HP	лица

Системный номер		Системный номер		Системный номер
документа	87-025 2002/44	документа	87-030 2002/94	документа

Год	2002	Год	2002	Год

Сумма (руб.)	7000,00	Сумма (руб.)	7000,00	Сумма (руб.)
январь	5000,00	январь	3000,00	январь
февраль	4000,00	февраль	3000,00	февраль
март	2000,00	март	1000,00	март
апрель		апрель		апрель
май		май		май
июнь		июнь		июнь
июль		июль		июль
август		август		август
сентябрь		сентябрь		сентябрь
октябрь		октябрь		октябрь
ноябрь		ноябрь		ноябрь
декабрь		декабрь		декабрь

Сведения об уплаченных страховых взносах на страховую часть трудовой пенсии

Системный номер		Системный номер		Системный номер
документа	87-025 2002/44	документа	87-030 2002/94	документа

Сумма уплаченных страховых взносов на страховую часть пенсии с начала года без учета индексации (руб.)		Сумма уплаченных страховых взносов на страховую часть пенсии с начала года без учета индексации (руб.)		Сумма уплаченных страховых взносов на страховую часть пенсии с начала года без учета индексации (руб.)
январь	700,00	январь	366,66	январь
февраль	1260,00	февраль	733,33	февраль
март	1540,00	март	855,55	март
апрель		апрель		апрель
май		май		май
июнь		июнь		июнь
июль		июль		июль
август		август		август
сентябрь		сентябрь		сентябрь
октябрь		октябрь		октябрь
ноябрь		ноябрь		ноябрь
декабрь		декабрь		декабрь


Процент уплаты страховых взносов на страховую часть пенсии страхователем		Процент уплаты страховых взносов на страховую часть пенсии страхователем		Процент уплаты страховых взносов на страховую часть пенсии страхователем
	100		87,30
Сумма уплаченных страховых взносов с начала года с учетом индексации		Сумма уплаченных страховых взносов с начала года с учетом индексации		Сумма уплаченных страховых взносов с начала года с учетом индексации
(руб.)		(руб.)		(руб.)

Стаж работы:

Начало периода (дд.мм. гггг)	Конец периода (дд.мм. гггг)	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	Исчисляемый стаж		Выслуга лет		Регистрационный номер плательщика / Системный номер документа
Начало периода (дд.мм. гггг)	Конец периода (дд.мм. гггг)	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	основание (код)	дополнительные сведения	основание (код)	дополнительные сведения
01.01.1999	31.12.1999					ХИРУРГД	1,0	87-020 1999/94
01.01.2000	31.12.2000					ХИРУРГД	1,0	87-150 2000/88
01.01.2001	31.12.2001					ХИРУРГД	1,0	87-220 2001/99
01.01.2002	31.12.2002					ХИРУРГД	0,5	87-025 2002/44
01.01.2002	31.12.2002					ХИРУРГД	0,5	87-030 2002/94

Сведения о назначении пенсии:

Реквизиты органа, назначившего (перерасчитавшего) пенсию:
Регистрационный номер ПФР:
Наименование (краткое):

Основание назначения (перерасчета) пенсии
Дата назначения (перерасчета):
Системный номер документа, которым территориальный
орган ПФР был извещен о назначении (перерасчете) пенсии:


Количество страниц выписки:		3

Наименование должности руководителя			Подпись	Расшифровка подписи
территориального органа ПФР
Начальник Управления			Сидоров	Сидоров А.П.

Дата	21 марта 2002 года		М.П.

ВЫПИСКА ИЗ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ЛИЦЕВОГО СЧЕТА ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА (Форма СЗИ-5)

Форма СЗИ-5			Код по ОКУД		Код по ОКПО

ВЫПИСКА ИЗ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ЛИЦЕВОГО СЧЕТА ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА

Реквизиты запроса, на основании которого сформирована Выписка:

Системный номер			87-101 2004/12345 (1)

Дата приема		"15" мая 2004 года

Исходящий номер СПУ		87-000 2004/987654


Сведения о застрахованном лице:


Фамилия	ГРИНЕНКО
Имя	СТАНИСЛАВ
Отчество	ГРИГОРЬЕВИЧ
Пол	мужской	(м / ж)
Дата рождения		"14" октября 1969 года
Место рождения:
	город (село, дер., ...)			ШИЛКА
	район			ШИЛКИНСКИЙ
	область			ЧИТИНСКАЯ ОБЛАСТЬ
	(край, респ., ...)
	страна
Страховой номер
индивидуального лицевого счета:		005-902-982 41
Дата регистрации в системе
государственного пенсионного страхования			"06" октября 1999 года

Сведения о трудовом стаже и заработке застрахованного лица до 1 января 2002 года

Плательщик страховых взносов в ПФР (работодатель):
	Наименование		МОНТАЖСПЕЦСТРОЙ СМУ-11
	Регистрационный номер в ПФР

Сведения о стаже работы:

Начало периода (дд.мм. гггг)	Конец периода (дд.мм. гггг)	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	Исчисляемый стаж		Выслуга лет		Системный номер документа
Начало периода (дд.мм. гггг)	Конец периода (дд.мм. гггг)	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	основание (код)	дополнительные сведения	основание (код)	дополнительные сведения	Системный номер документа
15.09.1991	26.11.1993		ЗП12А					87-201 2004/69870 (1)
			1010100г-22075

Плательщик страховых взносов в ПФР (работодатель):
	Наименование		АО РУБРИКОН ИНТЕРНЕЙШНЛ
	Регистрационный номер в ПФР

Сведения о заработке (вознаграждении), доходе, учитываемые при назначении трудовой пенсии:

Код категории застрахованного			Код категории застрахованного			Код категории застрахованного
лица			лица			лица

Системный номер			Системный номер			Системный номер
документа	87-201 2004/69870 (1)		документа	87-201 2004/69870 (1)		документа	87-201 2004/69870 (1)
Отчетный			Отчетный			Отчетный
период	1993 год		период	1994 год		период	1995 год


Сумма (руб.)			Сумма (руб.)			Сумма (руб.)

январь			январь	120 000,00		январь	320 000,00
февраль			февраль	120 000,00		февраль	320 000,00
март			март	120 000,00		март	320 000,00
апрель			апрель	120 000,00		апрель	320 000,00
май			май	180 000,00		май	380 000,00
июнь			июнь	200 000,00		июнь	400 000,00
июль			июль	200 000,00		июль	400 000,00
август			август	200 000,00		август	450 000,00
сентябрь			сентябрь	220 000,00		сентябрь	450 000,00
октябрь			октябрь	220 000,00		октябрь	450 000,00
ноябрь			ноябрь	260 000,00		ноябрь	500 000,00
декабрь	120 000,00		декабрь	320 000,00		декабрь	500 000,00


Код категории застрахованного			Код категории застрахованного			Код категории застрахованного
лица			лица			лица

Системный номер			Системный номер			Системный номер
документа	87-201 2004/69870 (1)		документа	87-201 2004/69870 (1)		документа	87-201 2004/69870 (1)
Отчетный			Отчетный			Отчетный
период	1996 год		период	1997 год		период	1998 год


Сумма (руб.)			Сумма (руб.)			Сумма (руб.)

январь	500 000,00		январь	800 000,00		январь	500 000,00
февраль	600 000,00		февраль	800 000,00		февраль	500 000,00
март	600 000,00		март	800 000,00		март	500 000,00
апрель	600 000,00		апрель	820 000,00		апрель	500 000,00
май	650 000,00		май	820 000,00		май	500 000,00
июнь	650 000,00		июнь	880 000,00		июнь	500 000,00
июль	700 000,00		июль	900 000,00		июль	500 000,00
август	700 000,00		август	900 000,00		август	20 000,00
сентябрь	800 000,00		сентябрь	900 000,00		сентябрь	20 000,00
октябрь	800 000,00		октябрь	700 000,00		октябрь
ноябрь	720 000,00		ноябрь	700 000,00		ноябрь
декабрь	800 000,00		декабрь	700 000,00		декабрь

Сведения о стаже работы:

Начало периода (дд.мм. гггг)	Конец периода (дд.мм. гггг)	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	Исчисляемый стаж		Выслуга лет		Системный номер документа
Начало периода (дд.мм. гггг)	Конец периода (дд.мм. гггг)	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	основание (код)	дополнительные сведения	основание (код)	дополнительные сведения	Системный номер документа
02.12.1993	08.09.1998							87-201 2004/69870 (1)


Плательщик страховых взносов в ПФР (работодатель):
	Наименование		НАУЧНО - ПРОИЗВОДСТВЕННОЕ ОБЪЕДИНЕНИЕ "ВЫМПЕЛ"
	Регистрационный номер в ПФР		077-001-000123

Сведения о заработке (вознаграждении), доходе, учитываемые при назначении трудовой пенсии:

Код категории застрахованного			Код категории застрахованного			Код категории застрахованного
лица	НР		лица	НР		лица	НР

Системный номер			Системный номер			Системный номер
документа	2004/24 (21)		документа	2001/132 (98)		документа	2002/15 (121)
Отчетный			Отчетный			Отчетный
период	1999 год		период	2000 год		период	2001 год


Сумма (руб.)			Сумма (руб.)			Сумма (руб.)

январь			январь	3 100,00		январь	4 300,00
февраль			февраль	2 200,00		февраль	3 100,00
март	800,00		март	2 500,00		март	5 600,00
апрель	1 500,00		апрель	2 500,00		апрель	6 200,00
май	1 500,00		май	2 500,00		май	6 500,00
июнь	1 500,00		июнь	2 500,00		июнь	6 500,00
июль	1 500,00		июль	2 500,00		июль	6 500,00
август	1 500,00		август	2 500,00		август	6 500,00
сентябрь	1 500,00		сентябрь	2 500,00		сентябрь	6 500,00
октябрь	2 500,00		октябрь	3 300,00		октябрь	6 500,00
ноябрь	2 500,00		ноябрь	3 120,00		ноябрь	6 500,00
декабрь	3 000,00		декабрь	4 300,00		декабрь	7 800,00

Сведения о стаже работы:

Начало периода (дд.мм. гггг)	Конец периода (дд.мм. гггг)	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	Исчисляемый стаж		Выслуга лет		Системный номер документа
Начало периода (дд.мм. гггг)	Конец периода (дд.мм. гггг)	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	основание (код)	дополнительные сведения	основание (код)	дополнительные сведения	Системный номер документа
12.03.1999	31.12.1999							77-001 2000/24 (21)
01.01.2000	31.12.2000							777-001 2001/132 (98)
01.01.2001	31.12.2001							77-001 2002/15 (121)

Сведения об оценке пенсионных прав

Оценка пенсионных прав, приобретенных до даты регистрации в системе государственного пенсионного страхования,
произведена	ДА	(да / нет)

Общий трудовой стаж, отраженный
в индивидуальном лицевом счете,			09	лет	09	месяцев	09	дней

Среднемесячный размер заработка, используемый для определения расчетного пенсионного
капитала	2005,20		рублей	за период		с 01.01.2000	по	31.12.2001

Расчетный пенсионный капитал на 1 января 2002 года				58 052,31		рублей


Сведения об уплаченных страховых взносах с 1 января 2002 года

Страхователь:
	Наименование		НАУЧНО - ПРОИЗВОДСТВЕННОЕ ОБЪЕДИНЕНИЕ "ВЫМПЕЛ"
	Регистрационный номер в ПФР				ИНН	077-001-000123	КПП	631234567890

Расчетный период		2002	год	Системный номер документа			77-001 2003/5432 (12)
Сумма начисленных страховых взносов (руб.):
	на страховую часть трудовой пенсии				3 520,00 руб.
	на накопительную часть трудовой пенсии				960,00 руб.
	по дополнительному тарифу

Периоды работы за расчетный период

N п/п	Начало периода	Конец периода	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	Исчисление страхового стажа		Условия для досрочного назначения трудовой пенсии
N п/п	с (дд.мм. гггг)	по (дд.мм. гггг)	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	основание (код)	дополнительные сведения	основание (код)	дополнительные сведения
	01.01.2002	06.05.2002

Платежи по страховым взносам, начисленным за указанный расчетный период:

Год платежа	Доля уплаченных страхователем взносов:	Прирост пенсионных прав:	Включено на конец года (руб.):
	на страховую часть (%)	текущая индексация РПК (%)	в расчетный пенсионный капитал
	на накопительную часть (%)	чистый финансовый результат, полученный от временного размещения ПФР страховых взносов (%)	в специальную часть лицевого счета
	по дополнительному тарифу (%)	ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ	ХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
2002	88,00%	08,00%	3 345,41 руб.
	88,00%	11,00%	937,73 руб.
		ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ	ХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
2003	12,00%	10,00%	464,64 руб.
	12,00%	18,00%	135,94 руб.
		ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ	ХХХХХХХХХХХХХХХХХХ


Страхователь:
	Наименование		ЗАО ИНТЕРНЕТ ПРОЕКТ МАРКЕТИНГ
	Регистрационный номер в ПФР				ИНН	087-001-000123	КПП	871112223339

Расчетный период		2002	год	Системный номер документа			87-101 2003/76231 (98)
Сумма начисленных страховых взносов (руб.):
	на страховую часть трудовой пенсии				10 560,00 руб.
	на накопительную часть трудовой пенсии				2 880,00 руб.
	по дополнительному тарифу

Периоды работы за расчетный период

N п/п	Начало периода	Конец периода	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	Исчисление страхового стажа		Условия для досрочного назначения трудовой пенсии
N п/п	с (дд.мм. гггг)	по (дд.мм. гггг)	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	основание (код)	дополнительные сведения	основание (код)	дополнительные сведения
	03.06.2002	31.12.2002

Платежи по страховым взносам, начисленным за указанный расчетный период:

Год платежа	Доля уплаченных страхователем взносов:	Прирост пенсионных прав:	Включено на конец года (руб.):
	на страховую часть (%)	текущая индексация РПК (%)	в расчетный пенсионный капитал
	на накопительную часть (%)	чистый финансовый результат, полученный от временного размещения ПФР страховых взносов (%)	в специальную часть лицевого счета
	по дополнительному тарифу (%)	ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ	ХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
2002	70,00%	08,00%	7 983,36 руб.
	88,00%	11,00%	813,18 руб.
		ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ	ХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
2003	20,00%	10,00%	2 323,20 руб.
	12,00%	18,00%	407,81 руб.
		ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ	ХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
2004	10,00%	05,00%	1 108,80 руб.
		ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ	ХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
		ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ	ХХХХХХХХХХХХХХХХХХ


Расчетный период		2003	год	Системный номер документа		87-101 2004/673 (11)
Сумма начисленных страховых взносов (руб.):
	на страховую часть трудовой пенсии				22 674,00 руб.
	на накопительную часть трудовой пенсии				6 177,00 руб.
	по дополнительному тарифу

Периоды работы за расчетный период

Период временной нетрудоспособности:				1 месяц 2 дня

N п/п	Начало периода	Конец периода	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	Исчисление страхового стажа		Условия для досрочного назначения трудовой пенсии
N п/п	с (дд.мм. гггг)	по (дд.мм. гггг)	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	основание (код)	дополнительные сведения	основание (код)	дополнительные сведения
	01.01.2003	31.12.2003

Платежи по страховым взносам, начисленным за указанный расчетный период:

Год платежа	Доля уплаченных страхователем взносов:	Прирост пенсионных прав:	Включено на конец года (руб.):
	на страховую часть (%)	текущая индексация РПК (%)	в расчетный пенсионный капитал
	на накопительную часть (%)	чистый финансовый результат, полученный от временного размещения ПФР страховых взносов (%)	в специальную часть лицевого счета
	по дополнительному тарифу (%)	ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ	ХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
2003	80,00%	10,00%	19 953,82 руб.
	88,00%	18,00%	6 414,40 руб.
		ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ	ХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
2004	20,00%	05,00%	4 761,71 руб.
	12,00%	13,00%	837,63 руб.
		ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ	ХХХХХХХХХХХХХХХХХХ


Расчетный период		2004	год	Системный номер документа		87-101 2005/119 (71)
Сумма начисленных страховых взносов (руб.):
	на страховую часть трудовой пенсии				26 356,00 руб.
	на накопительную часть трудовой пенсии				10 554,00 руб.
	по дополнительному тарифу

Периоды работы за расчетный период

Отпуск без сохранения заработной платы:				4 дня

N п/п	Начало периода	Конец периода	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	Исчисление страхового стажа		Условия для досрочного назначения трудовой пенсии
N п/п	с (дд.мм. гггг)	по (дд.мм. гггг)	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	основание (код)	дополнительные сведения	основание (код)	дополнительные сведения
	01.01.2004	31.12.2004

Платежи по страховым взносам, начисленным за указанный расчетный период:

Год платежа	Доля уплаченных страхователем взносов:	Прирост пенсионных прав:	Включено на конец года (руб.):
	на страховую часть (%)	текущая индексация РПК (%)	в расчетный пенсионный капитал
	на накопительную часть (%)	чистый финансовый результат, полученный от временного размещения ПФР страховых взносов (%)	в специальную часть лицевого счета
	по дополнительному тарифу (%)	ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ	ХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
2004	80,00%	05,00%	22 139,04 руб.
	80,00%	13,00%	9 540,82 руб.
		ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ	ХХХХХХХХХХХХХХХХХХ

Сведения о состоянии расчетного пенсионного капитала

Год	Состояние на начало года (руб.)	Индексация за год (%)	Прирост за счет платежей с учетом текущей индексации (руб.)	Состояние на конец года (руб.)
2002	58 052,31 руб.	15,00%	11 328,77 руб.	78 088,93 руб.
2003	78 088,93 руб.	20,00%	20 418,46 руб.	114 125,18 руб.
2004	114 125,18 руб.	14,00%	28 009,55 руб.	158 112,25 руб.

Сведения о средствах пенсионных накоплений (специальная часть лицевого счета)

Сведения о выборе управляющей компании или негосударственного пенсионного фонда:

Системный номер документа (заявления)	Наименование управляющей компании или НПФ	Дата передачи средств пенсионных накоплений	Сумма передаваемых средств пенсионных накоплений (руб.)	Плата за перевод средств пенсионных накоплений (руб.)	Итого передано средств пенсионных накоплений (руб.)
	ГУК	01.12.2003	4 126,00	0,00	4 126,00

Сведения о суммах средств пенсионных накоплений:

Отчетный год	Средства пенсионных накоплений, находящиеся в доверительном управлении управляющей компании (руб.), в том числе:		Доходы от инвестирования (%):		Средства пенсионных накоплений, временно размещаемые ПФР (руб.)	Плата за перевод средств пенсионных накоплений (руб.)	Необходимые расходы по инвестированию средств (руб.):		Состояние на конец года (руб.)
Отчетный год	находится в управлении с начала года	передано из ПФР в управление в течение года	на средства, находящиеся в управлении с начала года	на средства, переданные в управление в течение года		Плата за перевод средств пенсионных накоплений (руб.)	находящихся в управлении с начала года с учетом доходов от инвестирования	переданные из ПФР в управление в течение года	Состояние на конец года (руб.)
2002	0,00	0,00	0,00	0,00	3 750,91	0,00	0,00	0,00	3 750,91
2003	0,00	4 126,00	0,00	1,00	6 958,15	0,00	0,45	44,89	11 080,07
2004	4 121,92	7 653,96	30,00	1,00	10 378,45	0,00	59,13	83,28	22 011,93

Количество страниц выписки:		6

Наименование должности руководителя			Подпись	Расшифровка подписи
территориального органа ПФР
Начальник Пенсионного управления по г. Электросталь			Крутеева	Крутеева В.М.

Дата	15 января 2005 года		М.П.

СВЕДЕНИЯ О ТРУДОВОМ СТАЖЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА ЗА ПЕРИОД ДОРЕГИСТРАЦИИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО ПЕНСИОННОГО СТРАХОВАНИЯ (Форма СЗВ-К)

Форма СЗВ-К			Код по ОКУД

СВЕДЕНИЯ О ТРУДОВОМ СТАЖЕ
застрахованного лица за период до регистрации в системе обязательного пенсионного страхования

				Тип формы

Страховой номер	101 - 101 - 101 - 99			[ Х ] исходная

Фамилия	ОКОНИШНИКОВ
Имя	АРИЙ
Отчество	АРИЕВИЧ			[ ] корректирующая
Дата рождения		"23" ЯНВАРЯ 1950 года
Территориальные условия проживания на 31.12.2001
				[ ] отменяющая

Периоды трудовой или иной общественно полезной деятельности

1. Наименование организации				ЗАВОД ТЯЖМАШ

Вид деятельности (код)				РАБОТА

N п/п	Начало периода (дд.мм. гггг)	Конец периода (дд.мм. гггг)	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	Исчисляемый трудовой стаж		Выслуга лет
N п/п	Начало периода (дд.мм. гггг)	Конец периода (дд.мм. гггг)	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	основание (код)	дополнительные сведения	основание (код)	дополнительные сведения
1.	15.03.1966	23.05.1967	МКС 1,2
(профессия или должность) техник

2. Наименование организации				В/Ч 1528

Вид деятельности (код)				СЛУЖБА

N п/п	Начало периода (дд.мм. гггг)	Конец периода (дд.мм. гггг)	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	Исчисляемый трудовой стаж		Выслуга лет
N п/п	Начало периода (дд.мм. гггг)	Конец периода (дд.мм. гггг)	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	основание (код)	дополнительные сведения	основание (код)	дополнительные сведения
1.	27.05.1967	09.06.1969
(профессия или должность) сержант

3. Наименование организации				ЗАВОД УРАЛМАШ

Вид деятельности (код)				РАБОТА

N п/п	Начало периода (дд.мм. гггг)	Конец периода (дд.мм. гггг)	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	Исчисляемый трудовой стаж		Выслуга лет
N п/п	Начало периода (дд.мм. гггг)	Конец периода (дд.мм. гггг)	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	основание (код)	дополнительные сведения	основание (код)	дополнительные сведения
1.	15.09.1970	21.05.1987		ЗП12Б
				23200000-11620
(профессия или должность) газосварщик

4. Наименование организации				РЫБОЛОВЕЦКАЯ ФЛОТИЛИЯ

Вид деятельности (код)				РАБОТА

N п/п	Начало периода (дд.мм. гггг)	Конец периода (дд.мм. гггг)	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	Исчисляемый трудовой стаж		Выслуга лет
N п/п	Начало периода (дд.мм. гггг)	Конец периода (дд.мм. гггг)	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	основание (код)	дополнительные сведения	основание (код)	дополнительные сведения
1.	23.04.1989	10.09.1989		СЕЗОН
(профессия или должность) слесарь

5. Наименование организации				ЗАВОД СЕРП И МОЛОТ

Вид деятельности (код)				РАБОТА

N п/п	Начало периода (дд.мм. гггг)	Конец периода (дд.мм. гггг)	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	Исчисляемый трудовой стаж		Выслуга лет
N п/п	Начало периода (дд.мм. гггг)	Конец периода (дд.мм. гггг)	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	основание (код)	дополнительные сведения	основание (код)	дополнительные сведения
1.	04.09.1991	14.07.1996		ЗП12А
(профессия или должность) плавильщик
1.	15.07.1996	12.07.1998	РКС 1,7	ЗП12А		1 г 6 м 11 д
				1070500а-11908
(профессия или должность) дробильщик

Сведения по состоянию на 1 января 2002 года для оценки пенсионных прав застрахованного лица (конвертации)

	Вид стажа				Лет	Месяцев	Дней
1.	Общий трудовой стаж				27	2	7
2.	Стаж, дающий право на досрочное назначение трудовой пенсии		Код		Лет	Месяцев	Дней
	2.1.	Территориальные условия	МКС 1,2		1	0	9
		Территориальные условия	РКС 1,7		1	11	28
	2.2.	Особые условия труда	ЗП12А		6	4	22
		Особые условия труда	ЗП12Б		16	8	7
	2.3.	Выслуга лет
		Выслуга лет


Лист		Сведения представлены на			2	листах

Наименование должности руководителя				Подпись		Расшифровка подписи
Директор				Аленков		Аленков А.Ю.
Дата				М.П.

Со сведениями о трудовом стаже ознакомлен			Оконишников	Подпись застрахованного лица


ПФР вправе проверить достоверность представленных сведений в соответствии со статьей 13 Федерального закона "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации" N 167-ФЗ.

Приложение N 3
к Инструкции по заполнению
форм документов индивидуального
(персонифицированного) учета
в системе государственного
пенсионного страхования

Главная
ПОСТАНОВЛЕНИЕ Правления ПФ РФ от 21.10.2002 N 122п "О ФОРМАХ ДОКУМЕНТОВ ИНДИВИДУАЛЬНОГО (ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО) УЧЕТА В СИСТЕМЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО ПЕНСИОННОГО СТРАХОВАНИЯ И ИНСТРУКЦИИ ПО ИХ ЗАПОЛНЕНИЮ" (часть 2)

Наименование документ	ПОСТАНОВЛЕНИЕ Правления ПФ РФ от 21.10.2002 N 122п "О ФОРМАХ ДОКУМЕНТОВ ИНДИВИДУАЛЬНОГО (ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО) УЧЕТА В СИСТЕМЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО ПЕНСИОННОГО СТРАХОВАНИЯ И ИНСТРУКЦИИ ПО ИХ ЗАПОЛНЕНИЮ" (часть 2)
Вид документа	постановление, инструкция, классификатор, правила
Принявший орган	пф рф
Номер документа	122п
Дата принятия	01.01.1970
Дата редакции	21.10.2002
Номер регистрации в Минюсте	4051
Дата регистрации в Минюсте	19.12.2002
Статус	отменен/утратил силу
Публикация	"Российская газета", N 20, 01.02.2003 (начало) "Российская газета", N 21, 04.02.2003 (продолжение) "Российская газета", N 25, 08.02.2003 (продолжение) "Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти", N 6, 10.02.2003 (начало) "Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти", N 7, 17.02.2003 (окончание)
Навигатор	Примечания

Законодательная база Российской Федерации

Бесплатная консультация

Навигация

Федеральное законодательство

Действия