Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ МВД РФ от 02.10.95 N 370 "О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В ОРГАНАХ ВНУТРЕННИХ ДЕЛ И ВНУТРЕННИХ ВОЙСКАХ МВД РОССИИ"

                   СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ N ____\r\n \r\n"__" __________ 19__ г. _________________________ военно-врачебной\r\nкомиссией ________________________________________________________\r\nпо распоряжению __________________________________________________\r\n                 (указать должностное лицо, дату, номер документа)\r\n________________________________________________ освидетельствован\r\n \r\n    1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    2. Год рождения ____, в Вооруженных Силах Российской Федерации\r\nслужил с ____________ по _____________, в   системе   МВД   России\r\n         (месяц, год)     (месяц, год)\r\nслужил ____________ по ____________\r\n       (месяц, год)    (месяц, год)\r\n    3. Специальное или воинское звание ___________________________\r\n_________________ профессия (военно-учетная специальность) _______\r\n__________________________________________________________________\r\n    4. Место службы, занимаемая должность ________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    5. Призван (поступил по контракту) на военную службу _________\r\n__________________________________________________________________\r\n   (указать военный комиссариат, субъект Российской Федерации,\r\n__________________________________________________________________\r\n                 город, район, число, месяц, год)\r\n    6. Рост ________ см. Масса тела _________ кг. Окружность груди\r\n(спокойно) ____ см.\r\n    7. Жалобы ____________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    8. Анамнез ___________________________________________________\r\n                       (указать, когда возникло заболевание,\r\n__________________________________________________________________\r\n   когда и при каких обстоятельствах получено увечье (ранение,\r\n__________________________________________________________________\r\n   травма, контузия); наличие или отсутствие справки начальника\r\n__________________________________________________________________\r\n         органа внутренних дел (командира воинской части)\r\n__________________________________________________________________\r\n об обстоятельствах получения увечья (травмы, ранения, контузии).\r\n__________________________________________________________________\r\n       Влияние болезни на исполнение служебных обязанностей\r\n__________________________________________________________________\r\n      (обязанностей военной службы); предыдущие медицинские\r\n__________________________________________________________________\r\n   освидетельствования и их результаты, применявшиеся лечебные\r\n__________________________________________________________________\r\n     мероприятия, эффективность лечения, пребывание в отпуске\r\n__________________________________________________________________\r\n             по болезни, лечение в санаториях и др.)\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n    9. Находился на исследовании и лечении _______________________\r\n                                           (указать медицинские\r\n__________________________________________________________________\r\n   учреждения здравоохранения, медицинские и военно-медицинские\r\n__________________________________________________________________\r\n               учреждения и время пребывания в них)\r\n    10. Данные объективного исследования _________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    11. Результаты  специальных  исследований (рентгенологических,\r\nлабораторных, инструментальных и др.) ____________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    12. Диагноз  (по-русски)  и  заключение  ВВК о причинной связи\r\nувечья (ранения, травмы, контузии), заболевания __________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    13. Заключение  ВВК  о  категории  годности  к службе (военной\r\nслужбе),  годности  к  службе  в  должности   (по   военно-учетной\r\nспециальности и др.)\r\n \r\n    На основании статьи _____ графы ___ Расписания болезней и  ТДТ\r\n(приложение    к    Положению   о   военно-врачебной   экспертизе,\r\nутвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от\r\n20.04.95 N 390,  приложение 1 к Инструкции,  утвержденной Приказом\r\nМВД России от 2 октября 1995 г. N 370)\r\n(нужное записать) ________________________________________________\r\n                              (указать заключение комиссии)\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    14. В   сопровождающем   нуждается,   не  нуждается  (ненужное\r\nзачеркнуть)\r\n__________________________________________________________________\r\n      (указать при необходимости количество сопровождающих,\r\n__________________________________________________________________\r\n                вид транспорта и порядок проезда)\r\n \r\n                  Председатель комиссии __________________________\r\n    Гербовая                             (специальное или воинское\r\n    печать                               звание, подпись, фамилия,\r\n                                                 инициалы)\r\n \r\n                  Секретарь ______________________________________\r\n                                   (подпись, фамилия, инициалы)\r\n \r\nПочтовый адрес комиссии: _________________________________________\r\n \r\n                    Заключение вышестоящей ВВК\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________

Приложение 8
к Инструкции

Угловой штамп
органа внутренних дел
(воинской части)