Последнее обновление: 22.12.2024
Законодательная база Российской Федерации
8 (800) 350-23-61
Бесплатная горячая линия юридической помощи
- Главная
- ПРИКАЗ МВД РФ от 02.10.95 N 370 "О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В ОРГАНАХ ВНУТРЕННИХ ДЕЛ И ВНУТРЕННИХ ВОЙСКАХ МВД РОССИИ"
СПРАВКА О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАНИНА, ВЫЕЗЖАЮЩЕГО В ИНОСТРАННОЕ ГОСУДАРСТВО С НЕБЛАГОПРИЯТНЫМ ЖАРКИМ КЛИМАТОМ
СПРАВКА\r\n О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАНИНА,
\r\n ВЫЕЗЖАЮЩЕГО В ИНОСТРАННОЕ ГОСУДАРСТВО
\r\n С НЕБЛАГОПРИЯТНЫМ ЖАРКИМ КЛИМАТОМ
\r\n
\r\n Фамилия ________________________ Имя _________________________
\r\nОтчество _________________________________________________________
\r\n Год рождения _________________ Специальное или воинское звание
\r\n_____________________________________
\r\n Член семьи лица начальствующего состава, военнослужащего,
\r\nпроходящего военную службу по контракту, работник органов
\r\nвнутренних дел и внутренних войск ________________________________
\r\n (нужное записать)
\r\n Место службы (работы) ________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n Жалобы: ______________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n Краткий анамнез ______________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n Перенесенные заболевания и травмы ____________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n Противопоказания для проведения профилактических прививок
\r\n(имеет, не имеет): _______________________________________________
\r\n Результаты исследований:
\r\n Лабораторных _________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n Рентгенологических (для детей - в возрасте 15 лет и старше) __
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n Электрофизиологических _______________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n Инструментальных и других ____________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n Группа и резус-принадлежность крови (для лиц начальствующего
\r\nсостава и военнослужащих) ________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n
\r\n Заключение врачей - специалистов
\r\n
\r\n Хирург: ______________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n Терапевт: ____________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n Невропатолог: ________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n Психиатр: ____________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (в соответствии со справкой психоневрологического диспансера)
\r\n__________________________________________________________________
\r\n Окулист: _____________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n Оториноларинголог: ___________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n Дерматовенеролог: ____________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n Стоматолог: __________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n Гинеколог (указать состояние молочных желез): ________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n Врачи других специальностей (педиатр, уролог, эндокринолог и
\r\nдр.) _____________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n Диагноз (по-русски): _________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n Заключение военно-врачебной комиссии (указать принадлежность
\r\nкомиссии) ________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n
\r\n Председатель комиссии __________________________
\r\n (специальное или воинское
\r\n М.П. звание, подпись, фамилия,
\r\n инициалы)
\r\n
\r\n Секретарь __________________________
\r\n (подпись, фамилия,
\r\n инициалы)
\r\n"__" ____________ 19__ г.
\r\n
\r\n Почтовый адрес комиссии ______________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n
\r\n Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
- Главная
- ПРИКАЗ МВД РФ от 02.10.95 N 370 "О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В ОРГАНАХ ВНУТРЕННИХ ДЕЛ И ВНУТРЕННИХ ВОЙСКАХ МВД РОССИИ"