Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ МВД РФ от 02.10.95 N 370 "О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В ОРГАНАХ ВНУТРЕННИХ ДЕЛ И ВНУТРЕННИХ ВОЙСКАХ МВД РОССИИ"

                             АКТ N ____\r\n                   МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ\r\n \r\n                       1. Паспортная часть\r\n \r\n    1.1. Фамилия, имя, отчество __________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    1.2. Год рождения ___________ 1.3. Образование _______________\r\n    1.4. Гражданская профессия, специальность, должность, военно -\r\nучетная специальность ____________________________________________\r\n    1.5. В   Вооруженных    Силах    и    других   войсках  служил\r\nс ____________ по ____________\r\n  (месяц, год)    (месяц, год)\r\n    1.6. В системе МВД служил с ______________ по ________________\r\n                                 (месяц, год)       (месяц, год)\r\nпричина увольнения _______________________________________________\r\n    1.7. Специальное или воинское звание _________________________\r\nМесто службы и должность _________________________________________\r\n    1.8. Сколько дней болел за последние 12 месяцев ______________\r\n    1.9. Когда и где лечился _____________________________________\r\n    1.10. Признавался ли инвалидом ___________, какой группы _____\r\n                                    (да, нет)\r\nс ____ г. по ______ г., по какому заболеванию ____________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    1.11. Проходил ли ранее медицинское освидетельствование (ЦВВК,\r\nОВВК, ВВК) ____________, в _______________________________________\r\n            (да, нет)\r\n______________, в каком году ____________, где ___________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    1.12. Считаю  себя  к  предлагаемой  или   дальнейшей   службе\r\n__________________________\r\n    (годным, негодным)\r\n    1.13. Домашний адрес и телефон _______________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    1.14. Обязуюсь   представить   в   ВВК   военный   билет  (для\r\nвоеннообязанных),  паспорт  и   имеющиеся   у   меня   медицинские\r\nдокументы.\r\n    Правильность всех   сообщенных   мною   сведений   подтверждаю\r\nсобственной подписью.\r\n \r\n____________________ "__" _________________ 199_ г.\r\n    (подпись)\r\n    Проверил секретарь ВВК ___________________________\r\n                                    (подпись)\r\n \r\n                    2. Медицинская часть акта\r\n \r\n    2.1. Сведения  военного билета  о годности  к военной службе и\r\nкатегории предназначения _________________________________________\r\n                                (дата выдачи, кем выдан;\r\n__________________________________________________________________\r\n     дата заключения ВВК Министерства обороны и других войск\r\n__________________________________________________________________\r\n о категории годности к военной службе: статья Расписания болезней\r\n__________________________________________________________________\r\n действовавшего на период освидетельствования приказа (Положения\r\n__________________________________________________________________\r\n   о военно-врачебной экспертизе) или категория предназначения)\r\n    2.2. Жалобы __________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n    2.3. Анамнез\r\n    2.3.1. Какие  перенес  болезни  и  где  лечился  (инфекционные\r\nболезни,   туберкулез,   психические   заболевания,   венерические\r\nболезни, ревматизм) ______________________________________________\r\n    Наследственность (отягощена, не отягощена)\r\n    Сведения  о   непереносимости  (повышенной   чувствительности)\r\nмедикаментозных средств и других веществ _________________________\r\n    2.3.2. Были  ли случаи  потери сознания,  припадки, обмороки и\r\nкогда ____________________________________________________________\r\n    2.3.3. Увечья (ранения, травмы, контузии), операции. Дата, при\r\nкаких обстоятельствах: на службе, на работе, в быту ______________\r\n__________________________________________________________________\r\n    2.3.4. Алкоголь, наркотики, курение (со слов) ________________\r\n                                                     (пьет редко\r\n__________________________________________________________________\r\n             или часто, допьяна, опохмеляется и т.п.)\r\n    2.3.5. Начало и течение основных заболеваний _________________\r\n__________________________________________________________________\r\n   (лицам, уволенным из Вооруженных Сил Российской Федерации и\r\n__________________________________________________________________\r\n других войск, указать диагноз и заключение о категории годности к\r\n__________________________________________________________________\r\nвоенной службе (статью и графу Расписания болезней действовавшего\r\n__________________________________________________________________\r\nна период увольнения приказа и заключение о причинной связи увечья\r\n__________________________________________________________________\r\n          (ранения, травмы, контузии) или заболевания))\r\n \r\n    2.4. Данные объективного исследования\r\n    2.4.1. Антропометрические данные:\r\n    Рост ___ см.     Масса тела _______ кг.   Окружность    груди:\r\nспокойно ___ см, вдох ____ см, выдох _____ см.\r\nДинамометрия:  правая кисть ____ , левая кисть ___ , становая __ .\r\n \r\n    2.4.2. Хирург\r\nОбщее физическое развитие ________________________________________\r\nКожа и видимые слизистые _________________________________________\r\nЛимфатические узлы _______________________________________________\r\nМышечная система _________________________________________________\r\nКостная система и суставы ________________________________________\r\nПериферические сосуды ____________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nМочеполовая система ______________________________________________\r\nАнус и прямая кишка ______________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДиагноз __________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЗаключение _______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n    2.4.3. Терапевт\r\nПитание __________________________________________________________\r\nКожные покровы ___________________________________________________\r\nВидимые слизистые ________________________________________________\r\nЭндокринная система ______________________________________________\r\nСердечно-сосудистая система: сердце: границы _____________________\r\n__________________________________________________________________\r\nтоны: ____________________________________________________________

Функциональная 
проба 

В 
покое 
сидя 

После 
физической 
нагрузки 
- 15 приседаний 

Через 
2 минуты 
после физической 
нагрузки 

Пульс 

(частота в 1 минуту, характер) 

артериальное 

\r\nОрганы дыхания ___________________________________________________\r\n                       (указать число дыханий в 1 мин.,\r\n__________________________________________________________________\r\n                        характер дыхания)\r\n__________________________________________________________________\r\nОрганы пищеварения _______________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nПечень ___________________________________________________________\r\nСелезенка ________________________________________________________\r\nПочки ____________________________________________________________\r\nДиагноз __________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЗаключение _______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n    2.4.4. Невропатолог\r\nЧерепно-мозговые нервы ___________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДвигательная сфера _______________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nРефлексы _________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЧувствительность _________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nВегетативная нервная система _____________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДиагноз __________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n    2.4.5. Психиатр\r\nВосприятие _______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nИнтеллектуально-мнестическая сфера _______________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЭмоционально-волевая сфера _______________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДиагноз __________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЗаключение _______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n    2.4.6. Офтальмолог\r\nЦветоощущение ____________________________________________________\r\n 

Правый глаз 

Левый глаз 

Острота зрения без коррекции 

Острота зрения с коррекцией 

Рефракция скиаскопически 

Бинокулярное зрение 

Ближайшая точка ясного зрения 

Слезные пути 

Веки и конъюнктивы 

Положение и подвижность глазных яблок 

Зрачки и их реакция 

Оптические среды 

Глазное дно 

\r\nДиагноз __________________________________________________________\r\nЗаключение _______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n    2.4.7. Оториноларинголог\r\nРечь\r\n 

Справа 

Слева 

Носовое дыхание 

Обоняние 

Шепотная речь 

Барофункция уха 

\r\nФункция вестибулярного аппарата __________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДиагноз __________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЗаключение _______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n    2.4.8. Стоматолог\r\nПрикус ___________________________________________________________\r\nСлизистая полости рта ____________________________________________\r\nЗубы _____________________________________________________________\r\nДесны ____________________________________________________________\r\nДиагноз __________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЗаключение _______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n    2.4.9. Дерматовенеролог\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДиагноз __________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЗаключение _______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n    2.4.10. Гинеколог\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДиагноз __________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЗаключение _______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    2.5.    Данные    рентгенологического    (флюорографического),\r\nлабораторного и  других исследований,  а также  заключения  врачей\r\nдругих специальностей ____________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    2.6. Диагнозы  (по-русски) и  заключение ВВК о причинной связи\r\nзаболевания, увечья (ранения, травмы, контузии) __________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    3. Заключение  ВВК о  категории  годности  к  службе  (военной\r\nслужбе),  годности   к  службе   в  должности  (по  военно-учетной\r\nспециальности) и др.\r\n    На основании статьи _______ графы _______ Расписания  болезней\r\nи  ТДТ  (приложение  к  Положению  о  военно-врачебной экспертизе,\r\nутвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от\r\n20.04.95 N 390,  приложение 1 к Инструкции,  утвержденной Приказом\r\nМВД России  от "2" октября 1995 г. N 370) (нужное записать) ______\r\n__________________________________________________________________\r\n                  (указать заключение комиссии)\r\n \r\n    В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть)\r\n__________________________________________________________________\r\n       (указать при необходимости, сколько сопровождающих,\r\n__________________________________________________________________\r\n                вид транспорта и порядок проезда)\r\n    Примечание ___________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n                      Председатель ВВК ___________________________\r\n \r\n                                       Врачи - специалисты:\r\n Гербовая                              ___________________________\r\n печать                                ___________________________\r\n                                       ___________________________\r\n "__" ________ 19__ г.                 ___________________________

Приложение 5
к Инструкции