Законодательная база Российской Федерации

ПИСЬМО Минздрава СССР от 08.04.74 N 02-14/19 (ВМЕСТЕ С "МЕТОДИЧЕСКИМИ РЕКОМЕНДАЦИЯМИ ПО ПОВЫШЕНИЮ ЭФФЕКТИВНОСТИ И АНАЛИЗУ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КОЕЧНОГО ФОНДА СТАЦИОНАРОВ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ", УТВ. МИНЗДРАВОМ СССР 05.04.74)>

Методические рекомендации по повышению эффективности и анализу использования коечного фонда стационаров лечебно-профилактических учреждений разработаны на основании материалов специального изучения, проведенного Отделением экономических исследований (руководитель т. Ройтман М.П.) Всесоюзного научно-исследовательского института социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н.А.Семашко (директор т. Богатырев И.Д.) совместно с Планово-финансовым управлением (т.т. Головтеев В.В. и Демьянова В.А.). В работе принимали участие специалисты Главного лечебно-профилактического управления и Отдела медицинской статистики Министерства здравоохранения СССР.

Директивы XXIV съезда КПСС, наметившие широкую программу дальнейшего развития народного хозяйства СССР и подъема материального благосостояния населения нашей страны, требуют принятия мер по более экономному использованию имеющихся ресурсов.

К концу IX пятилетки сеть учреждений здравоохранения в нашей стране будет располагать 3 млн. больничных коек, а обеспеченность стационарной помощью достигнет 11,7 коек на 1000 жителей. В связи с этим все большую актуальность приобретают мероприятия, направленные на повышение эффективности использования существующего коечного фонда. В то же время, при наличии отказов в госпитализации, использование коечного фонда как в целом по СССР, так и, особенно, в ряде республик (Армянская, Грузинская, Азербайджанская, Туркменская и др.) систематически остается недостаточным.

Министерством здравоохранения СССР была установлена расчетная норма средней занятости койки для городских стационаров на уровне 330-340 дней и для сельских больниц - 310 дней в году. Однако, как показывают статистические данные, использование коек в городских учреждениях (без психиатрических коек) в среднем по СССР в течение последних лет не превышает 315-319 дней, а в сельских - меньше 300 дней. Только за счет улучшения использования существующего коечного фонда можно было бы дополнительно госпитализировать 1708,5 тыс. человек, в том числе в городские больницы - свыше 1114 тыс. человек.

Имеющийся простой коек в больницах не только ухудшает и сокращает объем стационарной медицинской помощи населению, но и приводит к значительным экономическим потерям, т.к. затраты на содержание больничных коек (за исключением расходов на питание больных и приобретение для них медикаментов) производятся и в тех случаях, когда они не функционируют.

Расчеты экономистов показывают, что пустующая койка требует на содержание всего лишь на 25% меньше средств, чем койка, на которой лежит и получает необходимую медицинскую помощь больной. Иначе говоря, содержание "пустой" койки составляет 75% стоимости койки, занятой больным.

Для определения расчетной занятости больничных коек при составлении проектов годовых и перспективных планов развития здравоохранения, а также для проведения организационных мероприятий по улучшению использования имеющегося коечного фонда Министерство здравоохранения СССР рекомендует органам здравоохранения разработанную Всесоюзным научно-исследовательским институтом социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н.А. Семашко методику анализа и оценки эффективности использования коечного фонда как в отдельных больницах, так и в целом по врачебно-больничным учреждениям района, области, города, республики.

Основные показатели, характеризующие использование коечного фонда, следующие:

1. Среднее число дней занятости койки в году.

2. Оборот койки.

3. Средняя длительность пребывания больного на койке в стационаре.

4. Среднее время простоя койки.

Этот показатель характеризует занятость больными койки в стационаре в течение календарного года. Рассчитывается показатель в днях, путем деления числа проведенных всеми больными (отделения, больницы, группы стационаров) койко-дней на соответствующее число среднегодовых коек.

При составлении перспективных планов следует исходить из приведенных выше расчетных норм использования больничных коек в городских стационарах на уровне 330-340 дней и в сельских - 310 дней в году. Однако для отдельных учреждений эти показатели должны дифференцироваться в зависимости от условий их деятельности и, прежде всего, от профиля отделений стационара.

Фактически сложившиеся показатели средней занятости койки в году по стационарам системы Министерства здравоохранения СССР представлены в таблице 1.

Таблица 1

СРЕДНЕЕ ЧИСЛО ДНЕЙ ЗАНЯТОСТИ КОЙКИ В ГОДУ В СТАЦИОНАРАХ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

Следует подчеркнуть, что анализ эффективности использования коечного фонда в городских стационарах целесообразно проводить без учета коек психиатрического профиля, которые, как правило, используются с полной нагрузкой и при расчете среднего показателя значительно завышают его.

В качестве примера расчета этого показателя взята деятельность стационара Н-ской центральной районной больницы на 300 коек, в которой всеми больными в течение года было проведено 96 тыс. койко-дней:

Это означает, что в течение года каждая койка использовалась в среднем 320 дней, а 45 дней она была не занята больными по тем или иным причинам, т.е. имел место простой коек.

Число дней простоя коек в стационаре определяется как разница между числом календарных дней в году и средним числом дней занятости койки в году. По СССР простой койки в 1972 г. составил в городских больницах (без учета психиатрических коек) 46 дней (365 - 319), а в сельских - 68 (365 - 297).

Число дней простоя коек состоит из двух частей: а) предусмотренного в статистических отчетах (формы N 1 и 90-обл) числа койко-дней свертывания коек в связи с ремонтом и другими причинами; б) числа койко-дней незанятости койки по прочим обстоятельствам (разрыв во времени между выпиской и поступлением больных, профилактическая дезинфекция, отсутствие больных данного профиля, недостатки в организации госпитализации больных, в частности неравномерное поступление больных по дням недели или в отдельные сезоны года, отсутствие должной преемственности между поликлиникой и стационаром и т.д.).

Число дней незанятости койки по прочим обстоятельствам получается как разница между общим числом дней простоя койки и простоя ее в связи с ремонтом и свертыванием по другим причинам. Последнее число получается расчетно путем деления числа койко-дней свертывания коек в связи с ремонтом и другими причинами, взятого из статистического отчета, на число среднегодовых коек.

Так, например, в К-ской области среднее число дней занятости койки в городских больничных учреждениях составило за год 327 дней. Общее число дней простоя койки - 38 дней (365 - 327), из которых на закрытие в связи с ремонтом и свертыванием коек по другим причинам приходилось около 3 дней, а на простой койки из-за прочих обстоятельств - 35 дней (38 - 3 дня). Следовательно, удельный вес простоя койки из-за ремонта и свертывания по другим причинам составляет по городским стационарам К-ской области лишь 7,9% общего простоя коек. По сельским больничным учреждениям этой области - 3% (3 дня из 97 дней).

В среднем по СССР по отчетам за 1971 и 1972 гг. простой коек в связи с ремонтом и свертыванием по другим причинам в городских больницах (без психиатрических) не превышал 20%, а в сельских больницах - 5,3% от общего числа дней простоя коек в течение года. Следовательно, по больничным учреждениям К-ской области удельный вес свертывания коек из-за ремонта и других причин в общем числе дней простоя коек еще ниже, чем в среднем по СССР. Это позволяет сделать вывод о наличии значительных потерь в использовании коечного фонда за счет других факторов, в основном связанных с организационными недостатками в работе стационаров.

Показатель "оборот койки" выражается средним числом больных, пользованных на каждой больничной койке в течение года. Получается этот показатель как частное от деления числа пользованных больных на число среднегодовых коек. Он также может быть рассчитан путем деления числа дней занятости койки в году на среднее число дней пребывания больного на койке.

Число пользованных больных рассчитывается как половина суммы поступивших, выписанных и умерших больных (обычно за данный календарный год). Менее точные показатели получаются при делении числа выбывших больных (сумма выписанных и умерших) или числа поступивших больных на число среднегодовых коек. Однако к такому расчету приходится прибегать в связи с тем, что не во всех формах отчетов имеются данные о числе выписанных больных, а есть сведения только о числе поступивших больных.

Так, например, в Н-ской центральной районной больнице число пользованных больных за год составило:

а оборот койки:

В 1972 году оборот койки в среднем по СССР составил: в городских стационарах (без психиатрических коек) - 21,0, в сельской местности - 22,7, а в К-ской области - соответственно 23,2 и 19,5 больных на одну койку.

Правильная оценка оборота (функции) больничной койки требует сопоставления ее со средней длительностью пребывания больного в стационаре, т.к. оборот койки выше в больницах, имеющих отделения, где лечение занимает меньше времени (акушерские, гинекологические, оториноларингологические и др.), и ниже в больницах, располагающих койками для больных с длительно протекающими заболеваниями (туберкулезные, терапевтические, онкологические, неврологические и др.).

Среднее число дней пребывания больного на койке в стационаре рассчитывается путем деления числа койко-дней, проведенных всеми больными в стационаре, на число выбывших (или пользованных) больных. Так, например, в Н-ской центральной районной больнице оно составило:

Среднее число дней пребывания больного на койке в 1972 году составило в среднем по СССР в стационарах городских поселений 15,2 дня (без учета психически больных), а по стационарам, расположенным в сельской местности, - 13,1 дня. По К-ской области - соответственно 14,1 и 13,7 дня.

Материалы отчетных данных показывают, что средняя продолжительность пребывания больных в стационарах в целом по стране за последние годы имеет тенденцию к возрастанию. На увеличение этого показателя влияет ряд факторов. Так, изменение возрастного состава госпитализируемых в связи с постарением населения ведет к тому, что в стационары госпитализируется больше лиц пожилого возраста, страдающих заболеваниями, требующими более длительного лечения. Обусловливает возрастание средней продолжительности стационарного лечения дифференциация специализированной медицинской помощи, а также более полноценное лечение и более длительное наблюдение за выздоравливающими в условиях стационара при улучшении обеспеченности населения больничными койками.

В то же время увеличение обеспеченности стационарной помощью позволяет госпитализировать больных относительно легкими формами заболеваний и с профилактической целью, что не требует длительного пребывания в стационаре. Совершенствование методов обследования больных, улучшение преемственности между амбулаторно-поликлиническими учреждениями и стационарами также сокращает сроки пребывания больных на койках. Взаимодействие всех этих факторов определяет в конечном итоге среднюю длительность стационарного лечения, рост или снижение этого показателя по сравнению с предыдущими годами.

В Приказе Министра здравоохранения СССР от 16 ноября 1971 г. N 820 "О мероприятиях по рациональному использованию коечного фонда в детских стационарах" указывается, что одной из причин длительного пребывания больных на койках является недостаточное обследование и лечение в условиях поликлиники: 65% больных, подлежащих плановой госпитализации, не обследуются перед направлением в стационар. Только по двум отделениям детской клинической больницы им. Филатова (г. Москва) потеря койко-дней по этой причине составила около 4000 за год.

Отмечающееся за последние годы увеличение средней длительности пребывания больных в стационарах приводит к уменьшению оборота койки. Сохранить высокий оборот койки в стационарах при возрастании средней длительности лечения можно лишь при более интенсивном использовании коечного фонда, т.е. увеличении средней занятости койки в течение года и сокращении времени ее простоя.

Значительно реже, чем другие показатели, используется в настоящее время такой показатель, как среднее время простоя койки, т.е. число дней незанятости (неиспользования) койки от момента выписки до поступления нового больного. Этот показатель получается как частное от деления числа дней простоя койки на величину ее оборота:

где:

t - среднее время простоя койки (в днях);

Д - среднее число дней занятости койки в году;

F - оборот койки.

Для Н-ской ЦРБ среднее время простоя койки составило:

Среднее время простоя койки в городских больницах СССР составило в 1972 г. 2,2 дня, в сельских - 3,0 дня, по К-ской области - соответственно 1,6 и 5,0 дня.

Для иллюстрации все перечисленные выше показатели использования коечного фонда за 1972 г. по СССР, К-ской области и двум ее районам представлены в табл. N 2.

Таблица 2

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КОЕЧНОГО ФОНДА В 1972 Г. (БЕЗ УЧЕТА КОЕК ПСИХИАТРИЧЕСКИХ БОЛЬНИЦ И ОТДЕЛЕНИЙ)

Из таблицы следует, что в К-ской области лучше, чем в среднем по СССР, использовался коечный фонд в стационарах городских поселений. В среднем каждая городская койка использовалась больше на 8 дней, значительно выше был ее оборот (23,2 против 21,0), значительно меньше время среднего простоя коек: 1,6 против 2,2 дня.

В то же время в сельских стационарах этой области имело место резкое отставание от среднесоюзного уровня использования коечного фонда. Койка сельских стационаров работала в течение года в среднем только 268 дней, велико среднее время простоя койки - 5 дней, низок ее оборот - 19,5.

Следует также обратить внимание на приведенные в таблице данные двух сельских районов этой области. Если в целом по районам койки используются недостаточно, то показатели использования коек в центральных районных больницах приближаются к городским. Однако более низкие сроки пребывания больных в этих больницах определили высокий оборот коек в них.

Для объективной оценки и сравнения показателей использования коек в отдельных больницах необходимо исходить из структуры коечного фонда по специальностям, т.е. рассчитывать среднее число дней занятости койки с учетом их профиля.

Выше отмечалось, что среднее число дней занятости койки в году по отдельным стационарам определяется прежде всего исходя из структуры коечного фонда по специальностям. Связано это с тем, что в разных отделениях средняя длительность лечения больных неодинакова, а следовательно различен и оборот коек, от которого в значительной степени зависит величина показателя занятости коек.

Преобразуя формулу, которая предложена для расчета среднего времени простоя койки:

можно определить среднее число дней занятости койки в году:

Д = 365 - (t x F),

где:

Д - среднее число дней занятости койки в году;

t - среднее время простоя койки (в днях);

F - оборот койки.

Однако в этой формуле среднее время простоя койки t дано в целом, без подразделения на составные части, о которых говорилось выше, а именно на простой в связи с ремонтом и свертыванием коек по другим причинам, а также на простой койки по прочим обстоятельствам. Между тем для планирования среднего числа дней занятости койки в году необходимо учитывать эти два вида простоя отдельно.

Среднее время простоя койки из-за ремонта и свертывания по другим причинам - величина более или менее постоянная. На протяжении последних лет его величина в стационарах городских лечебно-профилактических учреждений (включая психиатрические койки) не превышает 8 - 10 дней в году. Так, например, простой городской койки в связи с ремонтом или их закрытием по другим причинам составил в СССР: в 1968 г. - 9,2 дня, в 1969 г. - 9,5 дня, в 1970 г. - 8,6 дня, в 1971 г. - 8,1 дня, в 1972 г. - 8,0 дня. Среднее время простоя койки из-за ремонта и свертывания по другим причинам может быть определено отдельно для каждого профиля коек. Кроме того, в лечебных учреждениях имеет место простой коек, зависящий от показателя оборота коек и необходимый для подготовки койки к приему нового больного. Величина этого показателя также может быть определена расчетно.

Чем выше оборот койки, тем, при прочих равных условиях, больше ее простой в течение года.

Таким образом, оптимальный показатель среднего числа дней занятости коек в году для каждого стационара может быть определен следующей формулой:

Д = 365 - tр - (tп x F),

где:

Д - среднее число дней занятости койки в году;

tр - среднее время простоя койки из-за ремонта и свертывания по другим причинам (в днях);

tп - среднее время простоя койки по прочим обстоятельствам (в днях);

F - оборот койки.

Так, например, среднее число дней занятости терапевтической койки в году для данного стационара определяется:

365 - 9,3 - (1 x 17,9) = 338 дней,

при условии, что среднее время простоя коек расчетно составляет из-за свертывания на ремонт и других причин (tр) 9,3 дня и по прочим обстоятельствам (tп) - один день, а оборот койки (F) - 17,9 больных в течение года.

При расчетах среднего числа дней занятости койки в году по большинству профильных коек за оптимальную величину показателя среднего времени простоя койки tп (без учета простоя из-за ремонта и свертывания коек по другим причинам) рационально принять простой койки, равный одному дню. Объясняется это необходимостью санитарной подготовки койки к приему нового больного и существующей практикой расчета числа койко-дней госпитализации больного, при котором день поступления и день выписки учитывается как один день.

В то же время по некоторым специальностям отмечается очень высокий оборот коек. Так, например, оборот гинекологических коек составил за 1971-1972 гг. 48,9, а оборот коек для производства абортов - 122,3. В связи с этим признано целесообразным принять для гинекологических коек и коек для производства абортов (суммарно) среднее время простоя коек из-за прочих обстоятельств (tп) на уровне 0,5 дня, т.е. примерно на уровне, фактически сложившемся за последние годы.

Небольшая величина принимаемого среднего времени простоя коек для производства абортов объясняется существующей организацией работы гинекологических стационаров, при которой из-за планового направления на аборт создаются условия поступления женщин в стационар сразу же после освобождения коек.

При суммарном расчете оборот гинекологических коек и коек для производства абортов в 1971-1972 гг. составил 60, а среднее время их простоя из-за ремонта и свертывания по другим причинам - 12,0 дней. В этих условиях среднее число дней занятости гинекологической койки, включая койки для производства абортов, составит в течение года 323 дня: 365 - 12,0 - (0,5 x 60).

Одновременно следует отметить, что по ряду специальностей использование коек зависит от объективных факторов, находящихся вне сферы условий деятельности больничных учреждений. Так, например, снижение инфекционной заболеваемости обуславливает неполную загруженность коек в инфекционных и туберкулезных стационарах.

Тем не менее, следует иметь в виду, что фактически сложившееся время простоя коек (tп) по указанным специальностям, даже с учетом необходимости тщательной санитарной подготовки койки к приему нового больного, может быть сокращено за счет ряда организационных мероприятий. Поэтому при определении величины среднегодовой занятости койки можно планировать сокращение фактического среднего времени простоя коек между больными в инфекционных стационарах для детей до 3 дней, в инфекционных стационарах для взрослых, для лечения туберкулезных больных, а также в родильных домах и отделениях - до 2 дней.

В таком случае среднегодовая занятость туберкулезной койки составит 348 дней: 365 - 9,7 - (2,0 x 3,5). Аналогичный расчет по койкам инфекционного профиля для взрослых показывает, что они должны быть заняты в течение года 311 дней, а койки для беременных и рожениц, включая койки для женщин с патологией беременности, - 292 дня: 365 - 13,8 - (2,0 x 29,4).

Примененные в предлагаемых расчетах показатели среднего времени простоя койки (tп) в туберкулезных, инфекционных стационарах, а также родильных домах и отделениях следует рассматривать как примерные. Их оптимальная величина может быть получена только в результате специального изучения с учетом местных условий.

Предлагаемые расчеты среднегодовой занятости коек позволяют определить среднее использование коек в году по разным профилям. В таблице N 3 приведены примерные расчеты этого показателя по основным видам специальностей. При этом для большей достоверности показателей, необходимых для расчета, все они исчислены как средние за два года.

Таблица N 3

ПРИМЕРНЫЕ РАСЧЕТЫ СРЕДНЕГОДОВОЙ ЗАНЯТОСТИ КОЕК РАЗНОГО ПРОФИЛЯ В БОЛЬНИЧНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ, РАСПОЛОЖЕННЫХ В ГОРОДСКИХ ПОСЕЛЕНИЯХ <*>

В зависимости от условий деятельности стационаров и при наличии резких различий в обороте коек и среднем времени простоя из-за ремонта (или их свертывания по другим причинам) для каждой союзной и автономной республики, края или области по предлагаемой методике могут быть определены расчетные средние показатели числа дней занятости койки в году ("Д") по разным профилям для стационаров городских поселений. Эти показатели могут быть различными в отдельные годы и в каждой союзной или автономной республике, области, крае.

Предлагаемый способ расчетов позволяет также периодически обновлять показатели среднегодовой занятости коек различного профиля в зависимости от изменения оборота коек и среднего времени их простоя в связи с ремонтом или свертыванием по другим причинам.

Использование предлагаемых расчетов и показателей среднегодовой занятости коек для стационаров, расположенных в сельских местностях, требует применения поправочного коэффициента, учитывающего особенности госпитализации больных в эти лечебно-профилактические учреждения. Уровень госпитализации населения в сельские больницы прежде всего зависит от радиуса обслуживания населения данным стационаром. Отдаленность больниц от местожительства населения сказывается как на увеличении среднего времени простоя коек, так и на снижении их оборота по сравнению с койками аналогичного профиля в городских стационарах.

Однако указанные факторы в основном имеют влияние на деятельность участковых больниц, т.к. сельские районные больницы по своей мощности, условиям и формам работы приближаются к городским. В то же время отдельные мелкие больницы, расположенные в небольших городах и поселках городского типа, находятся в условиях, аналогичных участковым больницам, и по своей работе и использованию коечного фонда приближаются к участковым больницам.

В качестве ориентировочного поправочного коэффициента для расчета среднегодовой занятости коек в участковых больницах и в аналогичных стационарах предлагается выраженная в процентах (или долях единицы) разница между рекомендованным показателем использования койки в течение года в городских стационарах (330-340 дней) и сельских (310 дней), т.е. 6-9% (0,06-0,09 в долях единицы).

Чтобы получить расчетное среднее число дней занятости койки для участковых больниц, нужно уменьшить на этот процент среднегодовую занятость койки, рассчитанную по разным профилям для городских стационаров.

В таблице 4 приводится расчет показателей для участковых больниц и аналогичных стационаров с применением поправочного коэффициента, равного 0,07.

Таблица N 4

ПРИМЕРНЫЕ РАСЧЕТЫ СРЕДНЕГОДОВОЙ ЗАНЯТОСТИ КОЕК РАЗНОГО ПРОФИЛЯ В УЧАСТКОВЫХ БОЛЬНИЦАХ И АНАЛОГИЧНЫХ СТАЦИОНАРАХ

Используя итоговые данные о среднем числе дней занятости коек разного профиля в течение года (табл. 3, 4), можно рассчитать этот показатель для отдельной больницы.

В таблицах 5 и 6 представлены примеры расчета среднегодовой занятости коек по двум центральным районным больницам К-ской области мощностью 300 и 260 коек.

Если в состав отделения стационаров входят койки разного профиля, то сначала определяется расчетное число койко-дней по каждой специальности, а затем выводится средний показатель занятости коек для всего отделения.

Например, для того чтобы определить показатель занятости коечного фонда хирургического отделения Н-ской центральной районной больницы, в состав которого, кроме хирургических коек, входят урологические, онкологические и офтальмологические койки, надо число среднегодовых коек каждого профиля умножить на расчетное среднее число дней занятости койки в году (графа 5 таблицы 3):

Для того чтобы определить среднее число дней занятости койки в хирургическом отделении, надо разделить итог (число койко-дней) на число среднегодовых коек, т.е. 13440 : 40 = 336 дней.

Тот же метод расчета применяется и для определения среднего числа дней занятости коек в целом по больнице, состоящей из различных отделений (таблица 5).

Таблица 5

ПРИМЕР РАСЧЕТА СРЕДНЕГОДОВОЙ ЗАНЯТОСТИ КОЕК ПО Н-СКОЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ РАЙОННОЙ БОЛЬНИЦЕ

Аналогичные расчеты по О-ской центральной районной больнице (табл. 6) показывают, что в этой больнице средняя занятость койки должна составить 330 дней в году, т.е. на 5 дней больше, чем в Н-ской больнице.

Таблица 6

ПРИМЕР РАСЧЕТА СРЕДНЕГОДОВОЙ ЗАНЯТОСТИ КОЕК ПО О-СКОЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ РАЙОННОЙ БОЛЬНИЦЕ

Это объясняется тем, что в составе О-ской больницы, в отличие от Н-ской больницы, имеются отделения (туберкулезное и детское соматическое) с длительными сроками лечения больных в стационаре, а следовательно, с меньшим числом оборота коек, что в целом определяет по этим отделениям большую занятость койки в году.

Если нет необходимости в исчислении данных по каждому отделению больницы, то расчеты можно упростить и проводить их только по профилям коек. Сумма числа койко-дней по каждому профилю дает число койко-дней по больнице в целом. В качестве примера приводим расчет по О-ской центральной районной больнице:

Сумма всех койко-дней, деленная на число среднегодовых коек в больнице, позволяет определить среднюю занятость койки для больницы в целом - 85790 : 260 = 330 дней.

Следует заметить, что установленная таким образом занятость койки больниц является оптимальной в конкретных условиях сложившейся средней длительности лечения больных в настоящее время и сложившегося оборота коек.

Полученная по приведенным расчетам средняя занятость койки в году предполагает систематическое закрытие части коек больницы для ремонта. Существующая в некоторых районах практика проведения ремонта без закрытия коек, т.е. размещение коек на время ремонта в коридорах и других подсобных помещениях или их передислокация в другие отделения больницы, нарушает установленные для больниц санитарно-гигиенические нормы и ухудшает условия пребывания и лечения больных.

Однако, если больничное учреждение в данном году не планирует проведение ремонта, то показатель занятости койки в этой больнице должен быть выше, чем рассчитанная для нее оптимальная величина.

Расчеты средней занятости койки, проведенные без учета закрытия на ремонт, только на основе ее оборота и среднего времени простоя, не связанного с ремонтом, позволяют определить максимальную длительность возможной занятости койки.

Такой расчет для коек каждого профиля можно провести по несколько измененной формуле:

Д = 365 - (tп x F).

Обозначения те же, что и в основной формуле, приведенной выше.

Однако в этом случае оборот коек (F) рассчитывается как максимально возможная величина, полученная путем деления числа дней в году (365) на среднюю длительность лечения больного:

где T - среднее число дней пребывания больного на койке.

Например, максимальный оборот терапевтических коек при среднем числе дней пребывания больного в терапевтических отделениях городских больниц за 1971-1972 гг., равном 20,0, составит:

Тогда средняя длительность занятости койки (максимальная) для коек терапевтического профиля будет равна:

Д = 365 - (1 x 18,25) = 346,75 дня ~= 347 дней.

Аналогичные расчеты, проведенные в отношении педиатрических коек, определяют их максимальную среднегодовую занятость на уровне 342 дней, хирургических - 337 дней, урологических и нефрологических - 345 дней, травматологических, ожоговых и ортопедических - 347 дней, онкологических - 352 дней, туберкулезных - 356 дней, неврологических - 349 дней, офтальмологических - 346 дней, отоларингологических - 330 дней, дерматовенерологических - 348 дней, стоматологических - 341.

Чем меньше средняя длительность лечения, тем выше максимальный оборот коек за год и, следовательно, меньше максимальная среднегодовая занятость ее. Поэтому, например, койки хирургического профиля (максимальный оборот 28,1) и койки для отоларингологических больных (максимальный оборот - 34,8) должны быть заняты меньшее число дней, чем, например, терапевтические, неврологические, офтальмологические койки, максимальный оборот которых, с учетом средней длительности лечения больных, за 1971-1972 гг. составляет 18,25, 16,2 и 19,3 соответственно.

Исходя из этих цифр, можно для каждой больницы с учетом профиля коек по больнице в целом или для каждого отделения, если в него входят койки разных профилей, рассчитать максимальную занятость койки в течение года.

Для примера проведем такие расчеты в отношении хирургического отделения Н-ской центральной районной больницы, имеющей в своем составе узкоспециализированные койки:

Таким образом, оптимальная занятость койки в хирургическом отделении Н-ской больницы ниже ее максимальной величины на 5 дней (341-336 дней). Однако фактически средняя занятость койки в данном отделении сложилась на уровне 360 дней, т.е. на 19 дней больше максимальной расчетной величины. Это означает, что отделение работало с большой перегрузкой.

Для того чтобы оценить объективно величину этой перегрузки (360 дней), надо за 100% принять максимально допустимую занятость койки (341 день) и рассчитать в процентах фактическую величину ее использования:

Следовательно, койка в хирургическом отделении Н-ской больницы использовалась на 6% больше по отношению к максимально допустимой величине.

Итак, расчеты, проведенные для двух центральных районных больниц, с учетом конкретной структуры их коечного фонда, показали, что оптимальным показателем использования коечного фонда Н-ской больницы является занятость койки в течение 325 дней в году и О-ской больницы - в течение 330 дней.

Фактически койка в Н-ской больнице в течение года была занята 320 дней, т.е. на 5 дней меньше положенного, в О-ской - 322 дня, или меньше расчетного на 8 дней.

Простой койки в больницах не только сокращает объем стационарной помощи, оказываемой населению, и ухудшает медицинское обслуживание в целом, но и вызывает значительные экономические потери. Связано это с тем, что затраты на содержание больничных коек, за исключением расходов на питание больных и приобретение медикаментов, производятся и в тех случаях, когда койки не функционируют.

Методика расчета величины экономических потерь в денежном выражении предусматривает определение расчетной и фактической стоимости одного койко-дня путем деления расходов по содержанию стационара на соответствующее число койко-дней (расчетное и фактическое). При этом исключаются расходы на питание и приобретение медикаментов, которые, как известно, не влияют на величину потерь от простоя коек, поскольку они производятся только на койку, занятую больным. Разность между расчетной и фактической стоимостью одного койко-дня дает представление о величине экономических потерь в результате простоя коек. При этом под расчетным числом койко-дней следует понимать такое число, которое получено на основе оптимальной занятости койки в течение года.

Так, например, по Н-ской центральной районной больнице расчетно определено оптимальное среднее время занятости койки на уровне 325 дней, фактически койка была занята в среднем 320 дней, следовательно, простой каждой койки составил 5 дней в течение года. Умножая число дней простоя одной койки на число среднегодовых коек, определяем общее число койко-дней простоя коек по больнице в целом:

5 дней x 300 коек = 1500 койко-дней.

Фактические расходы за год на содержание стационара этой больницы (без учета расходов по статьям 9 и 10) составили 413160 руб. при 95944 исполненных койко-днях. Расчетно эта больница должна была выполнить 97500 койко-дней (325 дней x 300 среднегодовых коек).

Исходя из этих данных, проведем расчет экономических потерь от простоя коек в Н-ской больнице:

Разница между фактической и расчетной стоимостью одного койко-дня составляет: 4 руб. 31 коп. - 4 руб. 24 коп. = 0 руб. 07 коп.

Иначе говоря, каждый исполненный койко-день обошелся дороже на 7 коп. по сравнению со стоимостью койко-дня в условиях рационального использования коек.

В целом по больнице экономические потери от простоя коек в течение года составили:

7 коп. x 95944 койко-дня = 6716 руб.

По О-ской центральной районной больнице должно быть выполнено за год 85800 койко-дней (330 дней x 260 коек). Фактически выполнено 83789 койко-дней. Израсходовано на содержание стационара 290416 руб. (без расходов на питание больных и приобретение медикаментов).

Приводим расчет:

Потери от простоя коек в О-ской больнице составили за год 7541 руб.

Приведенная методика оценки использования больничных коек должна помочь главным врачам учреждений, а также всем организаторам здравоохранения систематически контролировать показатели занятости коечного фонда и принимать меры к его более рациональному использованию. При этом следует иметь в виду, что одной из причин низкого использования коечного фонда является наличие большого количества мелких учреждений. Так, на начало 1973 года 53% городских больниц и 46% сельских центральных районных больниц имели среднюю мощность не выше 100 коек, а 60% участковых больниц не превышали 25 коек.

По данным годовых статистических отчетов отдельных больниц Грузинской ССР, в 26 учреждениях общей мощностью на 350 коек использование коечного фонда в 1970 году было менее 100 дней; в 35 учреждениях на 1153 койки использование составляло от 101 до 150 дней и в 70 учреждениях на 9295 коек - от 151 до 200 дней. При улучшении организации работы этих учреждений в них можно было бы дополнительно госпитализировать в течение года около 40 тыс. больных.

В то же время органы здравоохранения еще недостаточно уделяют внимания укрупнению лечебно-профилактических учреждений. Кроме того, в ряде республик имеет место порочная практика создания в городских районных больницах маломощных специализированных отделений, что приводит к неправильному использованию коек, кадров и оборудования, а также снижает качество медицинской помощи. Необоснованная профилизация коек приводит к неравномерной нагрузке маломощных стационаров в течение года и к отказам в госпитализации больным при наличии свободных коек.

На показатели использования больничных коек влияют также неточности в определении среднегодового числа коек, особенно в учреждениях, в которых происходило в течение года изменение коечного фонда.

Так, например, в Детской больнице N 4 (г. Тбилиси) по состоянию на 1 января 1970 г. было развернуто 100 коек. 21 сентября этого года был введен новый корпус, в котором дополнительно развернуто хирургическое отделение на 50 коек. Однако несмотря на то что новое отделение начало функционировать в конце сентября, в годовом отчете за 1970 год показано 150 среднегодовых коек и, таким образом, резко снижен до 234 дней показатель занятости коек в этой больнице против фактической занятости, равной 305 дням.

В отчете врачебно-физкультурного диспансера N 1 (г. Тбилиси) за 1970 год показано 25 среднегодовых коек. Однако при обследовании в учреждении было развернуто 16 коек. Возможности и необходимости к развертыванию большего числа коек в диспансере нет, а отсутствие части плановых коек привело к тому, что показатель занятости коек за год составил 126 дней.

В Детской больнице им. Нариманова (г. Баку) вместо 175 фактически развернутых коек, наличие которых подтверждено при проверке, в отчете показано 225 коек, т.е. больше на 50, или на 28,5%, в том числе 30 коек для больных туберкулезом и 20 педиатрических коек.

В Клинической больнице им. Джапаридзе (г. Баку) в число среднегодовых коек родильного отделения ошибочно были включены 18 коек предродовых палат.

В некоторых учреждениях, где площадь палат не позволяет развернуть предусмотренное планом число коек, в число фактически развернутых включаются койки и даже топчаны, стоящие в коридорах и вестибюлях. Так, например, в Хачмасской центральной районной больнице (Азербайджанская ССР) из 80 коек хирургического отделения лишь 65 коек были размещены в палатах. Аналогичное положение сложилось и в терапевтическом отделении этой больницы.

Отрицательно влияет на показатели использования коечного фонда затягивание сроков проведения ремонта лечебно-профилактических учреждений. Так, в Детском врачебно-физкультурном диспансере N 2 на 50 коек (г. Тбилиси) капитальный ремонт продолжался свыше 2 лет, а в отчете его койки показывались в графе "число коек (фактически развернутых + свернутых на ремонт)", число койко-дней закрытия определялось расчетно. Также около 2 лет проводилась реорганизация больницы скорой медицинской помощи на 470 коек в г. Тбилиси.

В письме Министерства здравоохранения СССР "О планировании и рациональном использовании акушерских и гинекологических коек" (1971 г.) даны рекомендации руководителям органов здравоохранения по более правильному планированию и использованию коечного фонда. Так, например, в письме указано, что несоответствие мощностей отделений в некоторых родильных домах вызывает значительный простой коек в физиологических послеродовых отделениях при перегрузке в отделениях патологии беременности. Из-за недостаточного обследования больных в женских консультациях значительно удлиняется пребывание женщин в стационаре до операции. Особенно много необследованных больных поступает в стационары из сельских местностей. Как показало специальное исследование, длительность первичного обследования больных в некоторых районных больницах занимает 15-20% всего времени пребывания больных в стационаре. Случаи необоснованной задержки больных в стационаре по причинам организационного характера (недостаточное обследование, позднее установление диагноза, ожидание перевода в дом инвалидов и т.д.) и из-за неблагоприятных бытовых и семейных условий хотя и составляют около 3% от числа выписанных больных, также дают значительные потери койко-дней, т.к. на каждый такой случай приходится задержка в среднем на 23 дня.

Изучение средней длительности пребывания больных в стационаре показывает, что еще часто отсутствуют единые подходы к обследованию и лечению больных при аналогичных заболеваниях, в результате чего отмечаются большие колебания в сроках лечения в отдельных стационарах.

Так, например, среднее пребывание беременных на койке при угрозе недонашивания в г. Черновцы составляло 25 дней, а в г. Ровно - 4,9 дня; при токсикозах второй половины беременности в Волынской области - 29 дней, а в г. Вильнюсе - 8,3 дня; при экстрагенитальных заболеваниях в г. Баку - 21 день, а в г. Вильнюсе - 7,4 дня и т.д.

Значительным препятствием в рациональном использовании коечного фонда является перевод стационаров больниц, особенно малой мощности, в условия пятидневной рабочей недели. Это приводит к нарушению непрерывности поступления и выписки больных (субботние и воскресные дни), затягивает сроки первичного обследования и лечения больных.

Таким образом, в целях повышения использования имеющихся у здравоохранения средств необходимо руководителям органов и учреждений здравоохранения систематически уделять внимание дальнейшему улучшению организации работы лечебно-профилактических учреждений, их правильному размещению и рациональной структуре по специальностям. В этих целях следует осуществлять строительство крупных специализированных и многопрофильных больниц, укрупнение, модернизацию существующих стационаров, реорганизацию мелких участковых больниц в амбулаторные учреждения.

Кроме того, руководителям органов и учреждений здравоохранения следует разработать, с учетом местных условий, мероприятия по обеспечению четкой системы госпитализации плановых и экстренных больных в масштабе города, района, а также преемственности в работе поликлиник и стационаров; по сокращению сроков диагностического и предоперационного периодов за счет лучшей организации работы и ликвидации неоправданных повторений исследований, проведенных в поликлинике; по более широкому применению комплексного лечения больных в стационаре, имея в виду лечение не только основного, но и сопутствующих заболеваний; при работе больниц в условиях пятидневной рабочей недели необходимо обеспечивать поступление и выписку больных во все дни недели, своевременную диагностику и лечение, начиная с первого дня поступления больного в стационар; больше уделять внимания правильному составлению статистических отчетов и контролю за выполнением плана развития сети учреждений здравоохранения.

Заместитель Начальника
Планово-финансового управления
В.А.ДЕМЬЯНОВА