Законодательная база Российской Федерации

ПИСЬМО Минздрава СССР от 08.04.74 N 02-14/19 (ВМЕСТЕ С "МЕТОДИЧЕСКИМИ РЕКОМЕНДАЦИЯМИ ПО ПОВЫШЕНИЮ ЭФФЕКТИВНОСТИ И АНАЛИЗУ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КОЕЧНОГО ФОНДА СТАЦИОНАРОВ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ", УТВ. МИНЗДРАВОМ СССР 05.04.74)>

Выше отмечалось, что среднее число дней занятости койки в году по отдельным стационарам определяется прежде всего исходя из структуры коечного фонда по специальностям. Связано это с тем, что в разных отделениях средняя длительность лечения больных неодинакова, а следовательно различен и оборот коек, от которого в значительной степени зависит величина показателя занятости коек.

Преобразуя формулу, которая предложена для расчета среднего времени простоя койки:

можно определить среднее число дней занятости койки в году:

Д = 365 - (t x F),

где:

Д - среднее число дней занятости койки в году;

t - среднее время простоя койки (в днях);

F - оборот койки.

Однако в этой формуле среднее время простоя койки t дано в целом, без подразделения на составные части, о которых говорилось выше, а именно на простой в связи с ремонтом и свертыванием коек по другим причинам, а также на простой койки по прочим обстоятельствам. Между тем для планирования среднего числа дней занятости койки в году необходимо учитывать эти два вида простоя отдельно.

Среднее время простоя койки из-за ремонта и свертывания по другим причинам - величина более или менее постоянная. На протяжении последних лет его величина в стационарах городских лечебно-профилактических учреждений (включая психиатрические койки) не превышает 8 - 10 дней в году. Так, например, простой городской койки в связи с ремонтом или их закрытием по другим причинам составил в СССР: в 1968 г. - 9,2 дня, в 1969 г. - 9,5 дня, в 1970 г. - 8,6 дня, в 1971 г. - 8,1 дня, в 1972 г. - 8,0 дня. Среднее время простоя койки из-за ремонта и свертывания по другим причинам может быть определено отдельно для каждого профиля коек. Кроме того, в лечебных учреждениях имеет место простой коек, зависящий от показателя оборота коек и необходимый для подготовки койки к приему нового больного. Величина этого показателя также может быть определена расчетно.

Чем выше оборот койки, тем, при прочих равных условиях, больше ее простой в течение года.

Таким образом, оптимальный показатель среднего числа дней занятости коек в году для каждого стационара может быть определен следующей формулой:

Д = 365 - tр - (tп x F),

где:

Д - среднее число дней занятости койки в году;

tр - среднее время простоя койки из-за ремонта и свертывания по другим причинам (в днях);

tп - среднее время простоя койки по прочим обстоятельствам (в днях);

F - оборот койки.

Так, например, среднее число дней занятости терапевтической койки в году для данного стационара определяется:

365 - 9,3 - (1 x 17,9) = 338 дней,

при условии, что среднее время простоя коек расчетно составляет из-за свертывания на ремонт и других причин (tр) 9,3 дня и по прочим обстоятельствам (tп) - один день, а оборот койки (F) - 17,9 больных в течение года.

При расчетах среднего числа дней занятости койки в году по большинству профильных коек за оптимальную величину показателя среднего времени простоя койки tп (без учета простоя из-за ремонта и свертывания коек по другим причинам) рационально принять простой койки, равный одному дню. Объясняется это необходимостью санитарной подготовки койки к приему нового больного и существующей практикой расчета числа койко-дней госпитализации больного, при котором день поступления и день выписки учитывается как один день.

В то же время по некоторым специальностям отмечается очень высокий оборот коек. Так, например, оборот гинекологических коек составил за 1971-1972 гг. 48,9, а оборот коек для производства абортов - 122,3. В связи с этим признано целесообразным принять для гинекологических коек и коек для производства абортов (суммарно) среднее время простоя коек из-за прочих обстоятельств (tп) на уровне 0,5 дня, т.е. примерно на уровне, фактически сложившемся за последние годы.

Небольшая величина принимаемого среднего времени простоя коек для производства абортов объясняется существующей организацией работы гинекологических стационаров, при которой из-за планового направления на аборт создаются условия поступления женщин в стационар сразу же после освобождения коек.

При суммарном расчете оборот гинекологических коек и коек для производства абортов в 1971-1972 гг. составил 60, а среднее время их простоя из-за ремонта и свертывания по другим причинам - 12,0 дней. В этих условиях среднее число дней занятости гинекологической койки, включая койки для производства абортов, составит в течение года 323 дня: 365 - 12,0 - (0,5 x 60).

Одновременно следует отметить, что по ряду специальностей использование коек зависит от объективных факторов, находящихся вне сферы условий деятельности больничных учреждений. Так, например, снижение инфекционной заболеваемости обуславливает неполную загруженность коек в инфекционных и туберкулезных стационарах.

Тем не менее, следует иметь в виду, что фактически сложившееся время простоя коек (tп) по указанным специальностям, даже с учетом необходимости тщательной санитарной подготовки койки к приему нового больного, может быть сокращено за счет ряда организационных мероприятий. Поэтому при определении величины среднегодовой занятости койки можно планировать сокращение фактического среднего времени простоя коек между больными в инфекционных стационарах для детей до 3 дней, в инфекционных стационарах для взрослых, для лечения туберкулезных больных, а также в родильных домах и отделениях - до 2 дней.

В таком случае среднегодовая занятость туберкулезной койки составит 348 дней: 365 - 9,7 - (2,0 x 3,5). Аналогичный расчет по койкам инфекционного профиля для взрослых показывает, что они должны быть заняты в течение года 311 дней, а койки для беременных и рожениц, включая койки для женщин с патологией беременности, - 292 дня: 365 - 13,8 - (2,0 x 29,4).

Примененные в предлагаемых расчетах показатели среднего времени простоя койки (tп) в туберкулезных, инфекционных стационарах, а также родильных домах и отделениях следует рассматривать как примерные. Их оптимальная величина может быть получена только в результате специального изучения с учетом местных условий.

Предлагаемые расчеты среднегодовой занятости коек позволяют определить среднее использование коек в году по разным профилям. В таблице N 3 приведены примерные расчеты этого показателя по основным видам специальностей. При этом для большей достоверности показателей, необходимых для расчета, все они исчислены как средние за два года.

Таблица N 3

ПРИМЕРНЫЕ РАСЧЕТЫ СРЕДНЕГОДОВОЙ ЗАНЯТОСТИ КОЕК РАЗНОГО ПРОФИЛЯ В БОЛЬНИЧНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ, РАСПОЛОЖЕННЫХ В ГОРОДСКИХ ПОСЕЛЕНИЯХ <*>

В зависимости от условий деятельности стационаров и при наличии резких различий в обороте коек и среднем времени простоя из-за ремонта (или их свертывания по другим причинам) для каждой союзной и автономной республики, края или области по предлагаемой методике могут быть определены расчетные средние показатели числа дней занятости койки в году ("Д") по разным профилям для стационаров городских поселений. Эти показатели могут быть различными в отдельные годы и в каждой союзной или автономной республике, области, крае.

Предлагаемый способ расчетов позволяет также периодически обновлять показатели среднегодовой занятости коек различного профиля в зависимости от изменения оборота коек и среднего времени их простоя в связи с ремонтом или свертыванием по другим причинам.

Использование предлагаемых расчетов и показателей среднегодовой занятости коек для стационаров, расположенных в сельских местностях, требует применения поправочного коэффициента, учитывающего особенности госпитализации больных в эти лечебно-профилактические учреждения. Уровень госпитализации населения в сельские больницы прежде всего зависит от радиуса обслуживания населения данным стационаром. Отдаленность больниц от местожительства населения сказывается как на увеличении среднего времени простоя коек, так и на снижении их оборота по сравнению с койками аналогичного профиля в городских стационарах.

Однако указанные факторы в основном имеют влияние на деятельность участковых больниц, т.к. сельские районные больницы по своей мощности, условиям и формам работы приближаются к городским. В то же время отдельные мелкие больницы, расположенные в небольших городах и поселках городского типа, находятся в условиях, аналогичных участковым больницам, и по своей работе и использованию коечного фонда приближаются к участковым больницам.

В качестве ориентировочного поправочного коэффициента для расчета среднегодовой занятости коек в участковых больницах и в аналогичных стационарах предлагается выраженная в процентах (или долях единицы) разница между рекомендованным показателем использования койки в течение года в городских стационарах (330-340 дней) и сельских (310 дней), т.е. 6-9% (0,06-0,09 в долях единицы).

Чтобы получить расчетное среднее число дней занятости койки для участковых больниц, нужно уменьшить на этот процент среднегодовую занятость койки, рассчитанную по разным профилям для городских стационаров.

В таблице 4 приводится расчет показателей для участковых больниц и аналогичных стационаров с применением поправочного коэффициента, равного 0,07.

Таблица N 4

ПРИМЕРНЫЕ РАСЧЕТЫ СРЕДНЕГОДОВОЙ ЗАНЯТОСТИ КОЕК РАЗНОГО ПРОФИЛЯ В УЧАСТКОВЫХ БОЛЬНИЦАХ И АНАЛОГИЧНЫХ СТАЦИОНАРАХ

Используя итоговые данные о среднем числе дней занятости коек разного профиля в течение года (табл. 3, 4), можно рассчитать этот показатель для отдельной больницы.

В таблицах 5 и 6 представлены примеры расчета среднегодовой занятости коек по двум центральным районным больницам К-ской области мощностью 300 и 260 коек.

Если в состав отделения стационаров входят койки разного профиля, то сначала определяется расчетное число койко-дней по каждой специальности, а затем выводится средний показатель занятости коек для всего отделения.

Например, для того чтобы определить показатель занятости коечного фонда хирургического отделения Н-ской центральной районной больницы, в состав которого, кроме хирургических коек, входят урологические, онкологические и офтальмологические койки, надо число среднегодовых коек каждого профиля умножить на расчетное среднее число дней занятости койки в году (графа 5 таблицы 3):

Для того чтобы определить среднее число дней занятости койки в хирургическом отделении, надо разделить итог (число койко-дней) на число среднегодовых коек, т.е. 13440 : 40 = 336 дней.

Тот же метод расчета применяется и для определения среднего числа дней занятости коек в целом по больнице, состоящей из различных отделений (таблица 5).

Таблица 5

ПРИМЕР РАСЧЕТА СРЕДНЕГОДОВОЙ ЗАНЯТОСТИ КОЕК ПО Н-СКОЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ РАЙОННОЙ БОЛЬНИЦЕ

Аналогичные расчеты по О-ской центральной районной больнице (табл. 6) показывают, что в этой больнице средняя занятость койки должна составить 330 дней в году, т.е. на 5 дней больше, чем в Н-ской больнице.

Таблица 6

ПРИМЕР РАСЧЕТА СРЕДНЕГОДОВОЙ ЗАНЯТОСТИ КОЕК ПО О-СКОЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ РАЙОННОЙ БОЛЬНИЦЕ

Это объясняется тем, что в составе О-ской больницы, в отличие от Н-ской больницы, имеются отделения (туберкулезное и детское соматическое) с длительными сроками лечения больных в стационаре, а следовательно, с меньшим числом оборота коек, что в целом определяет по этим отделениям большую занятость койки в году.

Если нет необходимости в исчислении данных по каждому отделению больницы, то расчеты можно упростить и проводить их только по профилям коек. Сумма числа койко-дней по каждому профилю дает число койко-дней по больнице в целом. В качестве примера приводим расчет по О-ской центральной районной больнице:

Сумма всех койко-дней, деленная на число среднегодовых коек в больнице, позволяет определить среднюю занятость койки для больницы в целом - 85790 : 260 = 330 дней.

Следует заметить, что установленная таким образом занятость койки больниц является оптимальной в конкретных условиях сложившейся средней длительности лечения больных в настоящее время и сложившегося оборота коек.

Полученная по приведенным расчетам средняя занятость койки в году предполагает систематическое закрытие части коек больницы для ремонта. Существующая в некоторых районах практика проведения ремонта без закрытия коек, т.е. размещение коек на время ремонта в коридорах и других подсобных помещениях или их передислокация в другие отделения больницы, нарушает установленные для больниц санитарно-гигиенические нормы и ухудшает условия пребывания и лечения больных.

Однако, если больничное учреждение в данном году не планирует проведение ремонта, то показатель занятости койки в этой больнице должен быть выше, чем рассчитанная для нее оптимальная величина.

Расчеты средней занятости койки, проведенные без учета закрытия на ремонт, только на основе ее оборота и среднего времени простоя, не связанного с ремонтом, позволяют определить максимальную длительность возможной занятости койки.

Такой расчет для коек каждого профиля можно провести по несколько измененной формуле:

Д = 365 - (tп x F).

Обозначения те же, что и в основной формуле, приведенной выше.

Однако в этом случае оборот коек (F) рассчитывается как максимально возможная величина, полученная путем деления числа дней в году (365) на среднюю длительность лечения больного:

где T - среднее число дней пребывания больного на койке.

Например, максимальный оборот терапевтических коек при среднем числе дней пребывания больного в терапевтических отделениях городских больниц за 1971-1972 гг., равном 20,0, составит:

Тогда средняя длительность занятости койки (максимальная) для коек терапевтического профиля будет равна:

Д = 365 - (1 x 18,25) = 346,75 дня ~= 347 дней.

Аналогичные расчеты, проведенные в отношении педиатрических коек, определяют их максимальную среднегодовую занятость на уровне 342 дней, хирургических - 337 дней, урологических и нефрологических - 345 дней, травматологических, ожоговых и ортопедических - 347 дней, онкологических - 352 дней, туберкулезных - 356 дней, неврологических - 349 дней, офтальмологических - 346 дней, отоларингологических - 330 дней, дерматовенерологических - 348 дней, стоматологических - 341.

Чем меньше средняя длительность лечения, тем выше максимальный оборот коек за год и, следовательно, меньше максимальная среднегодовая занятость ее. Поэтому, например, койки хирургического профиля (максимальный оборот 28,1) и койки для отоларингологических больных (максимальный оборот - 34,8) должны быть заняты меньшее число дней, чем, например, терапевтические, неврологические, офтальмологические койки, максимальный оборот которых, с учетом средней длительности лечения больных, за 1971-1972 гг. составляет 18,25, 16,2 и 19,3 соответственно.

Исходя из этих цифр, можно для каждой больницы с учетом профиля коек по больнице в целом или для каждого отделения, если в него входят койки разных профилей, рассчитать максимальную занятость койки в течение года.

Для примера проведем такие расчеты в отношении хирургического отделения Н-ской центральной районной больницы, имеющей в своем составе узкоспециализированные койки:

Таким образом, оптимальная занятость койки в хирургическом отделении Н-ской больницы ниже ее максимальной величины на 5 дней (341-336 дней). Однако фактически средняя занятость койки в данном отделении сложилась на уровне 360 дней, т.е. на 19 дней больше максимальной расчетной величины. Это означает, что отделение работало с большой перегрузкой.

Для того чтобы оценить объективно величину этой перегрузки (360 дней), надо за 100% принять максимально допустимую занятость койки (341 день) и рассчитать в процентах фактическую величину ее использования:

Следовательно, койка в хирургическом отделении Н-ской больницы использовалась на 6% больше по отношению к максимально допустимой величине.

Итак, расчеты, проведенные для двух центральных районных больниц, с учетом конкретной структуры их коечного фонда, показали, что оптимальным показателем использования коечного фонда Н-ской больницы является занятость койки в течение 325 дней в году и О-ской больницы - в течение 330 дней.

Фактически койка в Н-ской больнице в течение года была занята 320 дней, т.е. на 5 дней меньше положенного, в О-ской - 322 дня, или меньше расчетного на 8 дней.