Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ ФСС РФ от 13.01.2000 N 6 (ред. от 04.12.2000) "О ПЕРЕХОДЕ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ" (вместе с "ПОРЯДКОМ РЕГИСТРАЦИИ РАБОТОДАТЕЛЕЙ В КАЧЕСТВЕ СТРАХОВАТЕЛЕЙ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В ИСПОЛНИТЕЛЬНЫХ ОРГАНАХ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ", "ВРЕМЕННЫМ ПОРЯДКОМ НАЗНАЧЕНИЯ И ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЫПЛАТ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В ИСПОЛНИТЕЛЬНЫХ ОРГАНАХ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ")

 \r\n                   В ___________________________________________\r\n                       (наименование исполнительного органа Фонда)\r\n                     от __________________________________________\r\n                            (фамилия, имя, отчество заявителя)\r\n                     проживающего по адресу ______________________\r\n                     _____________________________________________\r\n                     Дата рождения _______________________________\r\n                     Паспорт серия ____________ N ________________\r\n                     выдан _______________________________________\r\n                              (наименование органа, выдавшего\r\n                                  паспорт, дата выдачи)\r\n \r\n                            ЗАЯВЛЕНИЕ\r\n \r\n    Прошу назначить мне страховые выплаты  в  связи  с  несчастным\r\nслучаем на    производстве    /    профессиональным  заболеванием,\r\nпроисшедшим / полученным в период работы в _______________________\r\n                                               (наименование\r\n_________________________________________________________________.\r\n                страхователя - причинителя вреда)\r\nВ настоящее время работаю в ________________________ / не работаю.\r\nВыплаты прошу направлять\r\nпочтовым переводом по адресу _____________________________________\r\nна лицевой счет N ____________________ в _________________________\r\n                  ________________________________________________\r\n                  ________________________________________________\r\n    Мне  известно,  что  в соответствии со статьей 19 Федерального\r\nзакона  от  24 июля 1998 года N 125-ФЗ "Об обязательном социальном\r\nстраховании    от    несчастных    случаев   на   производстве   и\r\nпрофессиональных заболеваний" застрахованные несут ответственность\r\nв   соответствии   с  законодательством  Российской  Федерации  за\r\nдостоверность    и  своевременность   представления   сведений   о\r\nнаступлении  обстоятельств,  влекущих изменение размеров страховых\r\nвыплат или прекращение страховых выплат.\r\n    Об  увольнении  с работы,  перемене  места жительства обязуюсь\r\nсвоевременно  сообщать  отделению  Фонда  социального  страхования\r\nРоссийской Федерации.\r\n \r\n"__" _________________                      ______________________\r\n         (дата)                               (подпись заявителя)\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n    Сведения по   паспорту   заявителя   проверены,   заявление  с\r\nприложением ___   документов   приняты   "__"    ________________,\r\nзарегистрированы под N ________\r\n    Недостающие документы должны быть представлены до ____________\r\n \r\nМ.П. ______________________________              _________________\r\n     (должность, подпись работника,\r\n         принявшего документы)\r\n \r\n                                                            Оборот\r\n \r\n                            Перечень\r\n               документов, приложенных к заявлению\r\n \r\n1) акт о несчастном случае на производстве .....\r\n2) акт о профессиональном заболевании .....\r\n3) решение  суда  об  установлении  факта  несчастного случая   на\r\nпроизводстве .....\r\n4) заключение учреждения МСЭ о  степени  утраты   профессиональной\r\nтрудоспособности .....\r\n5) справка о заработке (доходе) .....\r\n6) справка    о    периоде    выплаты    пособия    по   временной\r\nнетрудоспособности  в  связи с несчастным случаем на  производстве\r\nили профессиональным заболеванием .....\r\n7) трудовая книжка .....\r\n8) трудовой договор (контракт) .....\r\n9) гражданско  -  правовой   договор,   предусматривающий   уплату\r\nстраховых взносов .....\r\n10) .....\r\n \r\n                                          Подпись ________________\r\n \r\n       Сведения о дополнительно представленных документах

N 
п/п

Наименование
  документа

     Дата 
представления

   Подпись работника
исполнительного органа Фонда

Приложение N 2
к Временному порядку назначения и
осуществления страховых выплат по
обязательному социальному страхованию
от несчастных случаев на производстве и
профессиональных заболеваний
в исполнительных органах
Фонда социального страхования
Российской Федерации