Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ ФСС РФ от 13.01.2000 N 6 (ред. от 04.12.2000) "О ПЕРЕХОДЕ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ" (вместе с "ПОРЯДКОМ РЕГИСТРАЦИИ РАБОТОДАТЕЛЕЙ В КАЧЕСТВЕ СТРАХОВАТЕЛЕЙ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В ИСПОЛНИТЕЛЬНЫХ ОРГАНАХ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ", "ВРЕМЕННЫМ ПОРЯДКОМ НАЗНАЧЕНИЯ И ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЫПЛАТ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В ИСПОЛНИТЕЛЬНЫХ ОРГАНАХ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ")

 \r\n                     В ___________________________________________\r\n                       (наименование исполнительного органа Фонда)\r\n                     от __________________________________________\r\n                            (фамилия, имя, отчество заявителя)\r\n                     проживающего по адресу ______________________\r\n                     Дата рождения _______________________________\r\n                     Паспорт серия ____________ N ________________\r\n                     выдан _______________________________________\r\n                               (наименование органа, выдавшего\r\n                                  паспорт, дата выдачи)\r\n \r\n                            ЗАЯВЛЕНИЕ\r\n \r\n    Прошу назначить мне страховые выплаты  в  связи    со  смертью\r\n________________________________________________________________ в\r\n  (Фамилия, имя, отчество пострадавшего, умершего в результате\r\n                       страхового случая)\r\nрезультате  несчастного случая на производстве / профессионального\r\nзаболевания, происшедшего / полученного в период работы в ________\r\n______________________________.\r\n  (наименование страхователя)\r\nЯвляюсь __________________________________________________________\r\n            (степень родства или иные отношения с пострадавшим)\r\nумершего. Ко дню смерти находился(лась) на его иждивении / имел(а)\r\nправо на получение содержания в связи с __________________________\r\n                                               (основание для\r\n_________________________________________________________________.\r\n  назначения страховых выплат - нетрудоспособность, уход и др.)\r\n    Выплаты прошу направлять\r\nпочтовым переводом по адресу _____________________________________\r\nна лицевой счет N ____________________ в _________________________\r\n                  ________________________________________________\r\n                  ________________________________________________\r\n \r\n    Мне  известно,  что  в соответствии со статьей 19 Федерального\r\nзакона  от 24  июля 1998 года N 125-ФЗ "Об обязательном социальном\r\nстраховании    от    несчастных    случаев   на   производстве   и\r\nпрофессиональных  заболеваний"  лица,  имеющие  право на получение\r\nстраховых   выплат,   несут   ответственность   в  соответствии  с\r\nзаконодательством   Российской   Федерации   за   достоверность  и\r\nсвоевременность     представления     сведений     о   наступлении\r\nобстоятельств,  влекущих  изменение  размеров страховых выплат или\r\nпрекращение страховых выплат.\r\n    О перемене места жительства,  иных обстоятельствах,   влекущих\r\nизменение   размеров   страховых  выплат,   обязуюсь  своевременно\r\nсообщать   отделению   Фонда  социального  страхования  Российской\r\nФедерации.\r\n \r\n"__" _________________                      ______________________\r\n         (дата)                               (подпись заявителя)\r\n__________________________________________________________________\r\n    Сведения по   паспорту   заявителя   проверены,   заявление  с\r\nприложением _______  документов  приняты  "__"   ________________,\r\nзарегистрированы под N ________\r\n    Недостающие документы должны быть представлены до "__" _______\r\n \r\nМ.П. ______________________________              _________________\r\n     (должность, подпись работника,\r\n         принявшего документы)\r\n \r\n                                                            Оборот\r\n \r\n                            Перечень\r\n               документов, приложенных к заявлению\r\n \r\n1) акт о несчастном случае на производстве .....\r\n2) акт о профессиональном заболевании .....\r\n3) свидетельство о смерти пострадавшего .....\r\n4) трудовая книжка или трудовой договор (контракт) .....\r\n5) гражданско  -  правовой   договор,   предусматривающий   уплату\r\nстраховых взносов .....\r\n6) справка о заработке (доходе) пострадавшего .....\r\n7) свидетельство о рождении ребенка .....\r\n8) справка о составе семьи умершего с указанием иждивенцев .....\r\n9) решение  суда  об  установлении  факта  нахождения на иждивении\r\n10) справка учреждения МСЭ об установлении инвалидности .....\r\n11) справка  жилищно  -  эксплуатационного органа об осуществлении\r\nухода  за  детьми,  не достигшими  возраста 14 лет,  либо  лицами,\r\nнуждающимися в постоянном уходе .....\r\n12) справка учебного учреждения .....\r\n13)  справка  лечебного  учреждения  о  нуждаемости  в постороннем\r\nуходе .....\r\n14) .....\r\n15) .....\r\n \r\n                                          Подпись ________________\r\n \r\n       Сведения о дополнительно представленных документах

N п/п

Наименование документа

     Дата
представления

           Подпись 
          работника
исполнительного органа Фонда

Приложение N 3
к Временному порядку назначения и
осуществления страховых выплат по
обязательному социальному страхованию
от несчастных случаев на производстве и
профессиональных заболеваний
в исполнительных органах
Фонда социального страхования
Российской Федерации