Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Минтранса РФ от 22.04.2002 N 50 (ред. от 01.11.2004) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФЕДЕРАЛЬНЫХ АВИАЦИОННЫХ ПРАВИЛ "МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ ЛЕТНОГО, ДИСПЕТЧЕРСКОГО СОСТАВА, БОРТПРОВОДНИКОВ, КУРСАНТОВ И КАНДИДАТОВ, ПОСТУПАЮЩИХ В УЧЕБНЫЕ ЗАВЕДЕНИЯ ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ"

Штамп с наименованиемВЛЭК ГА                      СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ                             N _____ "__" _____________ 200_ г. ВЛЭК ГА _______________________________________________________________________________ освидетельствован         (полное наименование ВЛЭК ГА)1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________                                        (полностью)2. Год рождения ___________________ Место работы _________________3. Должность _____________________, тип воздушного судна _________4. Место постоянного жительства ____________________________________________________________________________________________________5. С какого времени на летной работе ___ Общее летное время ______6. Когда и какое учебное заведение окончил _________________________________________________________________________________________7. Дата  предыдущего медицинского освидетельствования и заключениеВЛЭК ГА____________________________________________________________________________________________________________________________________8. Рост __________, масса тела ____, окружность груди ____________9. Жалобы __________________________________________________________________________________________________________________________10. Анамнез ______________________________________________________                  (указать, при каких обстоятельствах и когда                                получена травма)____________________________________________________________________________________________________________________________________11. Перенесенные заболевания____________________________________________________________________________________________________________________________________12. Находился на лечении, обследовании ___________________________                                            (указать лечебные__________________________________________________________________               учреждения и время пребывания в них)13. Применявшиеся лечебные мероприятия _____________________________________________________________________________________________14. Находился   на   санаторном   (реабилитационном)   лечении   вмежкомиссионный период _____________________________________________________________________________________________________________            (указать где, когда и результаты лечения)15. Находился на больничном листе в межкомиссионный период _________________________________________________________________________ (указать, по поводу какого заболевания или травмы и число дней)16. Данные объективного обследования  (по всем органам и системам)__________________________________________________________________17. Результаты    специальных     исследований     (лабораторного,рентгенологического, ЭКГ и др.____________________________________________________________________________________________________________________________________18. Диагноз (на русском языке)____________________________________________________________________________________________________________________________________19. Медицинское заключение ВЛЭК ГА:    На основании статьи ________, графы _________ Требований    ФАП МО ГА-2002 _________________________________________________________________________________________________________________        (полностью указать медицинское заключение ВЛЭК ГА) 20. Лечебно - профилактические и другие рекомендации ВЛЭК ГА _______________________________________________________________________21. Цель направления в ЦВЛЭК ГА ____________________________________________________________________________________________________ Приложение: медицинская документация Председатель ВЛЭК ГА                            __________________                                                    (подпись)             М.П.   Дата направления в ЦВЛЭК ГА "__" ______________ 200_ г. Заключение ЦВЛЭК ГА: _____________________________________________ __________________________________________________________________ Рекомендации:__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ "__" _____________ 200_ г. Председатель ЦВЛЭК ГА                                    (подпись) М.П.   

Приложение N 13
к ФАП МО ГА-2002