Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Минтранса РФ от 22.04.2002 N 50 (ред. от 01.11.2004) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФЕДЕРАЛЬНЫХ АВИАЦИОННЫХ ПРАВИЛ "МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ ЛЕТНОГО, ДИСПЕТЧЕРСКОГО СОСТАВА, БОРТПРОВОДНИКОВ, КУРСАНТОВ И КАНДИДАТОВ, ПОСТУПАЮЩИХ В УЧЕБНЫЕ ЗАВЕДЕНИЯ ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ"

                               АКТ                 МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ               ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ ФАКТА УПОТРЕБЛЕНИЯ                  АЛКОГОЛЯ И СОСТОЯНИЯ ОПЬЯНЕНИЯ          (в ред. Приказа Минтранса РФ от 28.04.2003 N 125)                       "__" ___________ 20__ г. 1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________________ Возраст (год рождения) _______________Где и кем работает _______________________________________________Кем и    когда    (точное    время)   направлен   на   медицинскоеосвидетельствование ________________________________________________________________________________________________________________Дата и точное время медицинского освидетельствования _____________Кем освидетельствован (врач, фельдшер) ___________________________2. Причина освидетельствования:  пребывание  на  рабочем  месте  всостоянии опьянения (алкогольного, наркотического) _________________________________________________________________________________3. Внешний   вид  испытуемого:  состояние  одежды,  кожи,  наличиеповреждений (ранения, ушибы и т.д.) ________________________________________________________________________________________________4. Поведение: напряжен, замкнут, раздражен, возбужден, агрессивен,эйфоричен,   болтлив,  суетлив,  настроение  неустойчиво,  сонлив,заторможен, жалуется на свое состояние (на что именно) _______________________________________________________________________________________________________________________________________________5. Состояние сознания,  ориентировка в месте,  времени, ситуации исобственной личности _______________________________________________________________________________________________________________6. Речевая    способность:    связность    изложения,    нарушениеартикуляции, смазанность речи и др. ________________________________________________________________________________________________7. Вегетативно-сосудистая   реакция  (состояние  кожных  покровов,слизистых глаз, языка, потливость, слюнотечение) _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________Дыхание: учащенное, замедленное __________________________________Пульс _________ артериальное давление ____________________________Зрачки: сужены, расширены, реакция на свет _______________________Нистагм __________________________________________________________8. Двигательная сфера ____________________________________________Мимика: вялая, оживленная ________________________________________Походка (шатающаяся,  разбрасывание  ног  при  ходьбе),  ходьба  сбыстрыми поворотами (пошатывание при поворотах),  стояние в  пробеРомберга _________________________________________________________Точные движения (поднять монету с пола, пальце-носовая проба) ______________________________________________________________________Дрожание век, языка, пальцев рук _________________________________9. Имеются    ли    признаки    нервно-психического   заболевания,органического поражения центральной нервной  системы,  физическогоистощения. Перенесенные травмы (со слов испытуемого) _______________________________________________________________________________10. Сведения  о  последнем  употреблении  алкоголя,  лекарственных(наркотических) средств:  субъективные, объективные (по документами другим источникам) _______________________________________________________________________________________________________________11. Запах алкоголя или другого вещества изо рта ____________________________________________________________________________________12. Наличие  алкоголя  или другого вещества в выдыхаемом воздухе ибиологических средах организма:а) воздух исследовался на приборе _____________ методом Рапопорта,индикаторной трубкой _____________________________________________Время и результаты исследования __________________________________повторного исследования __________________________________________б) биологическая среда(ы) (моча, слюна, кровь) исследовались _______________________________________________________________________методами ________________ время отбора пробы _____________________Время и результаты исследования __________________________________13. Другие   данные   медицинского   осмотра   или   предъявленныхдокументов _________________________________________________________________________________________________________________________14. ЗАКЛЮЧЕНИЕ   -    состояние    обследуемого    квалифицируется(необходимое подчеркнуть):    трезв, признаков употребления алкоголя нет;    установлен факт  употребления  алкоголя,  признаков  опьянениянет;    алкогольное опьянение;    состояние одурманивания,  вызванное наркотическими или другимивеществами      (при      этом      указывается      установленнаяэкспресс-тестированием группа веществ) _____________________________________________________________________________________________   состояние одурманивания, вызванное неустановленным веществом. Подпись медицинского    работника,    проводившего     медицинскоеосвидетельствование ________________________________________________________________________________________________________________ 15. Подпись    испытуемого    об   ознакомлении   с   результатамимедицинского освидетельствования ___________________________________________________________________________________________________