| 1. Расчет сумм фактически произведенных и документально подтвержденных расходов | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ИНН источника выплаты дохода (010) ............... / КПП (020) ...................... | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Наименование источника выплаты дохода (030) | .................................................. | | | |
| ........................................................................................................................................................................... | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Сумма дохода (040) | | Сумма расхода (050) | ....... руб. .... коп. | | | |
| ........................................................................................................................................................................... | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ИНН источника выплаты дохода (010) ............... / КПП (020) ...................... | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Наименование источника выплаты дохода (030) | .................................................. | | | |
| ........................................................................................................................................................................... | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Сумма дохода (040) | | Сумма расхода (050) | ....... руб. .... коп. | | | |
| ........................................................................................................................................................................... | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ИНН источника выплаты дохода (010) ............... / КПП (020) ...................... | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Наименование источника выплаты дохода (030) | .................................................. | | | |
| ........................................................................................................................................................................... | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Сумма дохода (040) | | Сумма расхода (050) | ....... руб. .... коп. | | | |
| ........................................................................................................................................................................... | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ИНН источника выплаты дохода (010) ............... / КПП (020) ...................... | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Наименование источника выплаты дохода (030) | .................................................. | | | |
| ........................................................................................................................................................................... | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Сумма дохода (040) | | Сумма расхода (050) | ....... руб. .... коп. | | | |
| ........................................................................................................................................................................... | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ИНН источника выплаты дохода (010) ............... / КПП (020) ...................... | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Наименование источника выплаты дохода (030) | .................................................. | | | |
| ........................................................................................................................................................................... | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Сумма дохода (040) | | Сумма расхода (050) | ....... руб. .... коп. | | | |
| ........................................................................................................................................................................... | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 2. Итого: | 2.1. Общая сумма доходов (060) | | 2.2. Общая сумма расходов (070) | | | | |
| | | | .................. руб. .... коп. | | ....................... руб. .... коп. | | | | |