Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ ФСН РФ от 13.04.2004 N 115 (ред. от 07.02.2006) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В ОРГАНАХ ПО КОНТРОЛЮ ЗА ОБОРОТОМ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ"

  Угловой штамп\r\nвоенно-врачебной\r\n    комиссии\r\n \r\n                            АКТ N ____\r\n              МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ЛИЦА\r\n     НАЧАЛЬСТВУЮЩЕГО СОСТАВА ОРГАНОВ ПО КОНТРОЛЮ ЗА ОБОРОТОМ\r\n       НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ, ЧЛЕНА\r\n          ЕГО СЕМЬИ, ГРАЖДАНИНА, ПОСТУПАЮЩЕГО НА СЛУЖБУ\r\n \r\n1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________\r\n2. Год рождения __________________________________________________\r\n3. Гражданская профессия, специальность, должность _______________\r\n4. Образование (в каких учебных заведениях  учился,  что  и  когда\r\nзакончил) ________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n5. В Вооруженных Силах, ФСБ, МВД служил с ___________ по _________\r\n__________________________________________________________________\r\n6. В органах по  контролю  за  оборотом  наркотических  средств  и\r\nпсихотропных веществ с ___________________ по ____________________\r\n7. Специальное (воинское) звание ___________ должность ___________\r\n8. Сколько времени болел за последние 12 месяцев _________________\r\n9. Когда и где лечился ___________________________________________\r\n10. Признавался ли инвалидом (какой группы, по какой болезни) ____\r\n11. Последнее   освидетельствование  в  военно-врачебной  комиссии\r\n(наименование комиссии, год освидетельствования) _________________\r\n__________________________________________________________________\r\n12. Считаю себя к предлагаемой службе (годным, негодным) _________\r\n13. Домашний адрес и телефон _____________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n14. Обязуюсь  представить  военно-учетный  документ,   паспорт   и\r\nимеющиеся  у  меня  медицинские   документы.   Правильность   всех\r\nсообщенных мною сведений подтверждаю собственной подписью.\r\n \r\n"__" _________ 200_ г.                            ________________\r\n                                                     (подпись)\r\n \r\nПроверил секретарь комиссии ______________________________________\r\n                                           (подпись)\r\n\r\n                     МЕДИЦИНСКАЯ ЧАСТЬ АКТА\r\n \r\nСведения военно-учетного документа (наименование документа, серия,\r\nномер,   категория   годности   к   военной   службе);  служебного\r\nудостоверения  (где  выдано,  серия,  номер); паспорта (где выдан,\r\nсерия, номер) ____________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\nЖАЛОБЫ: __________________________________________________________\r\n \r\nАНАМНЕЗ:\r\n1. Какие  перенес  болезни  и  где  лечился (инфекционные болезни,\r\nтуберкулез,   психические   заболевания,   венерические   болезни,\r\nревматизм и др.): ________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n2. Были ли случаи потери сознания, припадки, обмороки, когда: ____\r\n__________________________________________________________________\r\n3. Ранения,  контузии,  травмы (дата,  обстоятельства  получения),\r\nоперации: ________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n4. Алкоголь, наркотики, курение: _________________________________\r\n5. Начало и течение основных заболеваний:\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n                ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ\r\n \r\n1. Данные антропометрии и хирургического исследования:\r\nРост _____ см Вес _____ кг\r\nОкружность груди: спокойно ______ вдох _________ выдох ___________\r\nСпирометрия: _____________________________________________________\r\nДинамометрия ручная: правая кисть __________ левая кисть _________\r\nТелосложение _____________________________________________________\r\nПокровы тела _____________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЛимфатические узлы _______________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nМышечная система _________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nКостная система и суставы ________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nПериферические сосуды ____________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nМочеполовая система ______________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nАнус и прямая кишка ______________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДиагноз __________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЗаключение _______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДата и подпись хирурга ___________________________________________\r\n2. Данные исследования внутренних органов:\r\nПитание __________________________________________________________\r\nКожные покровы ___________________________________________________\r\nВидимые слизистые оболочки _______________________________________\r\nОрганы внутренней секреции _______________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nОрганы дыхания ___________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nОрганы кровообращения ____________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n 

Функциональная проба 

В покое сидя 

После 
15 приседаний 

Через 
2 мин. 

Пульс 

Артериальное 
давление 

Органы пищеварения _______________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nПечень ___________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nСелезенка ________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nПочки ____________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДиагноз __________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЗаключение _______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДата и подпись терапевта _________________________________________\r\n3. Данные исследования нервной системы:\r\nЧерепно-мозговые нервы ___________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДвигательная сфера _______________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nРефлексы _________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЧувствительность _________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nВегетативная нервная система _____________________________________\r\nДиагноз __________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЗаключение _______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДата и подпись невропатолога _____________________________________\r\n4. Данные осмотра психиатра: _____________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДиагноз __________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЗаключение _______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДата и подпись психиатра _________________________________________\r\n5. Данные исследования органа зрения:\r\nЦветоощущение ____________________________________________________\r\n 

Правого глаза

Левого глаза

Острота зрения без коррекции 

Острота зрения с коррекцией 

Рефракция скиаскопически 

Бинокулярное зрение 

Двигательный аппарат _____________________________________________\r\nСлезные пути _____________________________________________________\r\nВеки и конъюнктива _______________________________________________\r\nЗрачки и их реакции ______________________________________________\r\nПередние отрезки глаз и глубокие среды ___________________________\r\nГлазное дно ______________________________________________________\r\nНочное зрение ____________________________________________________\r\nДиагноз __________________________________________________________\r\nЗаключение _______________________________________________________\r\nДата и подпись офтальмолога ______________________________________\r\n6. Данные исследования ЛОР-органов:\r\nНос, зев, гортань ________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nУши, состояние барабанных перепонок, острота слуха _______________\r\n__________________________________________________________________\r\nВестибулярный аппарат, вестибулярные пробы _______________________\r\nБарофункция уха __________________________________________________\r\nДиагноз __________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЗаключение _______________________________________________________\r\nДата и подпись оториноларинголога ________________________________\r\n7. Данные дермато-венерологического исследования: ________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДиагноз __________________________________________________________\r\nЗаключение _______________________________________________________\r\nДата и подпись дерматовенеролога _________________________________\r\n8. Данные стоматологического исследования: _______________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДиагноз __________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЗаключение _______________________________________________________\r\nДата и подпись стоматолога _______________________________________\r\n9. Данные гинекологического исследования: ________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДиагноз __________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЗаключение _______________________________________________________\r\nДата и подпись гинеколога ________________________________________\r\n \r\nРезультаты специальных исследований: _____________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n10. Диагноз (по-русски) и заключение ВВК о причинной связи увечья,\r\nзаболевания ______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n11. Заключение ВВК о категории годности к военной службе; годности\r\nк службе в должности, подразделении и виде деятельности:\r\nна основании статьи ___________ графы ________ Расписания болезней\r\n(приложение   к    Положению    о   военно-врачебной   экспертизе,\r\nутвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от\r\n25 февраля 2003 г. N 123, приложение 1 к Инструкции,  утвержденной\r\nПриказом  Федеральной  службы  Российской Федерации по контролю за\r\nоборотом наркотических средств и психотропных веществ от 13 апреля\r\n2004 г. N 115) ___________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\nПримечание: ______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\nПредседатель комиссии                       Врачи-эксперты\r\n_____________________                       ______________________\r\n                                            ______________________\r\n                                            ______________________\r\n        М.П.\r\n \r\n"__" ___________ 200_ г.\r\n \r\n \r\n 

Приложение 7
к Инструкции
(пункты 31, 64,
68, 90)