Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ ФСН РФ от 13.04.2004 N 115 (ред. от 07.02.2006) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В ОРГАНАХ ПО КОНТРОЛЮ ЗА ОБОРОТОМ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ"

СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ N ____\r\n \r\n"__" __________ 200_ г. Военно-врачебной комиссией _______________\r\n__________________________________________________________________\r\nпо направлению ________________________________ освидетельствован:\r\n1. Фамилия, имя, отчество: _______________________________________\r\n2. Год рождения: _________________________________________________\r\n3. Специальное звание, должность: ________________________________\r\n4. В Вооруженных Силах, ФСБ, МВД служил с __________ по __________\r\n5. В органах по контролю за оборотом наркотических средств и\r\nпсихотропных веществ с _________________ по ______________________\r\n6. Рост ____ см. Вес _____ кг. Окружность грудной клетки _____ см.\r\n7. Жалобы: _______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n8. Анамнез: ______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n9. Находился на обследовании, лечении: ___________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n10. Данные объективного исследования: ____________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n11. Результаты специальных исследований: _________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n12. Диагноз (по-русски) и заключение ВВК о причинной связи увечья\r\n(ранения, травмы, контузии, заболевания): ________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n13. Заключение ВВК о категории годности к военной службе; годности\r\nк службе в должности, подразделении и виде деятельности: на\r\nосновании статьи __________ графы ____________ Расписания болезней\r\n(приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе,\r\nутвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от\r\n25 февраля 2003 г. N 123, приложение 1 к Инструкции, утвержденной\r\nПриказом Федеральной службы Российской Федерации по контролю за\r\nоборотом наркотических средств и психотропных веществ от 13 апреля\r\n2004 г. N 115) ___________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n14. В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть)\r\n \r\nПредседатель комиссии\r\n(специальное звание) (подпись) (Ф.И.О.)\r\n \r\nСекретарь комиссии\r\n(специальное звание) (подпись) (Ф.И.О.)\r\n \r\n М.П.\r\n \r\n"__" ___________ 200_ г.\r\n \r\nПочтовый адрес комиссии: _________________________________________\r\n \r\n ЗАКЛЮЧЕНИЕ\r\n ВЫШЕСТОЯЩЕЙ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ\r\n \r\nПредседатель комиссии\r\n(специальное звание) (подпись) (Ф.И.О.)\r\n \r\n М.П.\r\n \r\nСекретарь комиссии\r\n(специальное звание) (подпись) (Ф.И.О.)\r\n\r\n \r\n

Приложение 11
к Инструкции
(пункты 66, 104)